(Саруханов Г.М., Левицкая М.Г.)

(по «следам» Б.Мендельсона)

Любознательный и вдумчивый читатель этого сайта, в процессе изучения его материалов, мог обратить внимание на статью под названием «Старение кожи лица». В 1 части материала подробно рассмотрены причины и механизмы формирования возрастных изменений мягких тканей лица. Нам, как авторам, было приятно, что тема вызвала большой интерес у читателей сайта plasticsurgeon. Поэтому мы решили продолжить рассмотрение механизмов старения лица, тем более наука стремительно развивается, и появились новые интересные публикации.

В идеале для достижения естественного и гармоничного результата после омолаживающих операций на лице хирург/косметолог должен скорректировать изменения, возникающие в процессе старения лица. На практике в большинстве случаев считается, что достаточно провести подтяжку и перераспределение тканей лица, устранить избытки кожи.

Как показывает опыт пластических хирургов, одних только этих манипуляций бывает недостаточно для получения красивого эстетического результата. Что еще мы не учитываем при выполнении омолаживающих операций? Во 2 части статьи мы попытаемся ответить на этот важный вопрос. А посвятить ее мы хотим более глубоким изменениям в процессе старения, а именно костным структурам лица.

Судя по всему, эта тема волновала человечество с давних времен. И доказательством может служить Шекспировский «Гамлет» с «бедным Йориком» в руках и извечным вопросом «быть или не быть…».

Старение лица

Проходят годы, столетия. Но актуальность этой темы не становится меньше. На смену Гамлету, продолжая мучительные изыскания, приходят истинные ученые - физики и химики, теоретики и практики, анатомы и хирурги.

Старение лица

Bryan Mendelson(ученый с мировым именем, пластический хирург, автор многочисленных книг и статей, касающихся темы «старения лица.

Если говорить серьезно, опубликованная в мае этого года статья Bryan Mendelson в соавторстве с Chin-Ho Wong под названием «Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications and Clinical Applications in Facial Rejuvenation» (Изменения лицевого скелета с возрастом: последствия и клинические разработки в омоложении лица) поражает глубиной исследований, вескостью аргументов и хорошо выстроенной концепцией. И мы не смогли удержаться от соблазна поделиться с читателем выкладками из этой публикации.

Чтобы освежить в памяти читателя некоторые моменты нашей предыдущей статьи, напомним: «Стоит отметить также, что, помимо атрофии мягких тканей, с возрастом происходит и резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета. Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция) - процесс непрерывный. Костная ткань представляет собой постоянно самообновляющуюся подвижную систему, в которой в течение жизни постоянно происходят 2 разнонаправленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и образование новой. Сочетание 2 процессов получило название «костное ремоделирование».

Благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами (клетками - «пожирателями») и построения «молодой» - клетками остеобластами, происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом с возрастом нарушается, а разрушение кости преобладает над восстановлением, причем у женщин в более раннем возрасте. Причиной этому, помимо возрастных изменений, являются гормональные нарушения, курение, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника, гиповитаминоз и так далее».

До настоящего времени исследования возрастных изменений лицевого скелета были разрозненными, без четкого анализа и единой теории. Не проводилось точного определения степени костных изменений с возрастом и обобщения информации по имеющимся в литературе источникам, как и литературного обзора вообще в целом. В. Мендельсоном и соавторами проведена огромная работа, включающая антропометрические сравнения (антропометрия - один из методов измерения тела человека и его частей с определенной целью) лицевого скелета у людей различного возраста​​.

Значение лицевого скелета в старении лица

Итак. Известный факт, что в течение жизни кости лицевого скелета увеличиваются в размерах [1-4]. Антропометрические измерения подтверждают, что с возрастом происходит прогрессивное увеличение высоты и ширины костей лицевого скелета [5, 6]. Однако до сегодняшнего дня мало кто из ученых придавал значение тому, что некоторые области лицевого скелета с возрастом не только увеличиваются, но и подвергаются резорбции.

Существует общепринятое мнение, что каркас лицевого черепа весь уменьшается равномерно. Также считалось, что с возрастом не происходит смещение верхней челюсти кзади у пациентов с полностью сохранными зубами [6, 7]. Вопреки этому мнению, последние данные ясно показывают, что в процессе старения в первую очередь происходит резорбция костной ткани именно в верхней челюсти [8-15]. Селективная (выборочная, на отдельных участках) резорбция костей лицевого скелета, как уже доказано, происходит и в других, определенных и предрасположенных к этому участках.

Несмотря на существующее мнение, происходящие изменения лицевого скелета происходят не от выпадения зубов с возрастом, а от значительного ускорения процесса рассасывания костной ткани верхней и нижней челюсти [23].

Тем не менее до сих пор в литературе продолжаются споры относительно достоверности концепции локальной резорбции костей лицевого скелета.

Большинство авторов утверждает, что лицевой скелет подвергается минимальным изменениям с возрастом, а происходящие метаморфозы тканей во время старения просто «оголяют» основные скелетные структуры [18, 19].

С целью анализа и оценки результатов исследований, касающихся локальной резорбции костей лицевого скелета, В.Мендельсон и соавторы условно разделили лицо на 4 области: периорбитальная, средняя зона лица, периназальная область и нижняя челюсть. Рассмотрим подробно каждую из них.

Старение лица: Периорбитальная область

Верхнемедиальная (верхневнутренняя) и нижнелатеральная (нижненаружная) части орбиты более подвержены резорбции костной ткани. В результате чего появляются признаки старения периорбитальной области: увеличение выбухания медиальной жировой «грыжи», подъем внутренней части (головки) брови и удлинение линии перехода верхней границы щеки. В то же время, в центральной верхней и нижней части краев орбиты таких изменений не наблюдается (рис. 1).

Рис. 1. Старение орбиты: лицевой скелет молодого (а) и пожилого (б) человека (пояснения в тексте).

Старение средней зоны лица

Скелет средней зоны лица образован: в медиальной (внутренней) и средней трети - верхней челюстью, а в латеральной (наружной) трети - телом и дугами скуловой кости. Степень резорбции костей в средней зоне лица сильно отличается: Верхняя челюсть более подвержена возрастным изменениям (резорбции), чем скуловые кости [24]. Это проявляется в уменьшении проекции верхней челюсти и вызывает зрительное смещение кзади средней зоны лица даже у пациентов с сохраненными зубами[10].

В своих исследованиях Pessa JE [10], Shaw RB Jr., Kahn DM [11] продемонстрировали, что в процессе старения происходит значительная резорбция, уменьшение проекции верхней челюсти, а также снижение верхнечелюстного (Maxillary) угла (рис. 2).;

Рис. 2. Грушевидный (Pyriform), верхнечелюстной (Maxillary) и Глабеллярный (Glabellar - область межбровья) углы значительно уменьшаются в процессе старения: от молодости (слева) к глубокой старости (справа) (Shaw RB Jr, Kahn DM, 2007).

Используя КТ (компьютерную томографию) для более точного измерения углов между нижним краем орбиты и передней остью верхней челюсти в стандартных парасагиттальных проекциях, Мендельсон и др. [12] подтвердили вывод о возрастном уменьшении проекции верхней челюсти, и оценили эти изменения количественно. В группе пожилых людей (средний возраст 60 лет) значение верхнечелюстного угла примерно на 10 градусов меньше соответствующего значения в группе молодых людей (средний возраст 30 лет).

Старение лица: Периназальная область

Большинству хорошо известны характерные признаки старения носа: с возрастом он удлиняется, кончик свисает с колумеллы, а латеральные арки хряща смещаются назад [25]. По мнению Мендельсона, такие возрастные признаки появляются в результате изменений костного скелета носа (являющегося опорой формы носа в молодости): парных носовых костей и верхних отростков верхней челюсти.

Shaw RB Jr, Kahn DM [11] обнаружили, что грушевидное отверстие с возрастом увеличивается (как и орбита), а размер носовых костей уменьшается. Уменьшение объема костей происходит неравномерно, наибольшей резорбции подвергается костная ткань верхней челюсти. Смещение назад костей грушевидного отверстия оказывает непосредственное влияние на латеральные ножки хрящей носа и наружные носовые отверстия [26].

Pessa на основе 3-х мерных боковых снимков КТ измерял длину перпендикулярных линий, идущих от носа к грушевидному отверстию, и отметил, что с возрастом это расстояние значительно увеличивается в связи с преимущественной потерей костной ткани в нижней части грушевидного отверстия (рис. 3).

Рис. 3. а) в молодости углубление грушевидной ямки (P) расположено спереди по отношению к передней части слезного гребня (A). б) с возрастом в результате локальной резорбции костей грушевидного отверстия граница углубления располагается глубже по отношению к заднему слезному гребню (Pessa JE, 1999).

Клинически описанное проявляется в виде смещения крыльев носа к его основанию (по сравнению с фиксированной позицией медиального угла глазной щели) (рис. 4) [10, 14, 26].

Рис. 4. Резорбция костной ткани в области грушевидного отверстия приводит к ослаблению поддержки латеральных ножек крыльных хрящей.

В результате смещения верхней челюсти внутрь происходит углубление носогубных складок и прилегающей верхней губы. Хотя ранее принято было считать, что прогрессирование носогубных складок происходят исключительно за счет слабости мягких тканей и птоза [27]. Передняя часть спинки носа также уменьшается с возрастом, хотя и более медленными темпами, и это снижение скелетной поддержки способствует втягиванию (сокращению) колумеллы, опущению книзу кончика носа и явному удлинению носа в целом. [25, 28].

Старение нижней части лица

По мнению Мендельсона и соавторов, нижняя часть лица практически не изменяется с возрастом.

Ранее существовало утверждение, что с возрастом увеличивается альвеолярная часть нижней челюсти, что подтверждено 2 исследованиями с долгосрочными наблюдениями за пациентами. Пекора и соавт. [29] на основе боковых цефалограмм у 19 мужчин и 20 женщин обнаружили, что длина нижней челюсти с возрастом у обоих полов увеличивается.

Pessa и соавт. [15], с помощью фронтальной рентгенограммы, проведенной в Болтоновском Исследовательском Институте Кисти у 8 мужчин и 8 женщин, обнаружили, что с возрастом происходит увеличение нижней челюсти в ширину и высоту.

Однако последнее исследование по проблеме старения нижней челюсти на основе сравнения трехмерной компьютерной томографии у 120 человек молодого, среднего и пожилого возраста [30], показало, что у некоторых пациентов отмечено уменьшение размеров нижней челюсти. Существенных изменений ширины ветвей нижней челюсти не выявлено. А увеличение угла нижней челюсти сопровождалось уменьшением длины ее тела и ветвей.

Эти результаты противоречат данным предыдущих исследований, показавших увеличение нижней чалюсти с возрастом. Такое противоречие возможно связано с тем, что ранее измерения проводились у пациентов молодого возраста, рост костей лицевого скелета которых еще не завершился [15, 29]. Этим можно объяснить, что параметры нижней челюсти больше в молодой группе пациентов, чем у пожилых людей.

Шоу и др. [30] проводили сравнения в трех возрастных диапазонах: 20-40, 41-64 лет, и старше 64 лет (то есть, все пациенты достигли полной зрелости). Измерения стандартных параметров не выявили значимого уменьшения проекции скелета в предбрыльной области нижней челюсти [15], которая и создает впечатление выдвижения подбородка вперед [13]. У пациентов с микрогенией (недоразвитием подбородка) брыли появляются в более молодом возрасте из-за относительно недостаточной скелетной поддержки в этой области [31].

Подводя итог вышесказанному делаем вывод, что на сегодняшний день нет убедительных данных, подтверждающих значимые возрастные изменения в костной структуре нижней челюсти.

Старение лица и лицевого скелета

Рис. 5. Синие стрелки указывают области лицевого скелета, восприимчивые к резорбции со старением (размер стрелки соответствует степени резорбции).

Более 40 лет назад, Enlow [16] на основе серийных цефалометрограмм отмечал, что рост лицевого скелета продолжается от младенчества до юности: лицо становится длиннее по вертикали, глубже в передней задней плоскости, шире в поперечном измерении. Результаты исследований Enlow [16] легли в основу общепринятой концепции, что в течение жизни происходит непрерывный рост костей черепа.

Только в последнем десятилетии, с появлением трехмерного анализа КТ (компьютерной томографии), удалось получить более точное представление о старении лицевого скелета. Настоящий обзор вобрал в себя отдельные доказательства, которые вкупе недвусмысленно показывают, что старение лицевого скелета происходит за счет локальной резорбции костной ткани в определенных местах (рис. 5)

В процессе взросления дифференциальный (различный по скорости, степени и локализации) рост позволяет черепу младенца приобрести пропорции и внешний вид черепа взрослого человека [16, 17]. Процесс продолжается и в дальнейшем приводит к росту постоянных зубов (взамен молочным зубам), костей лицевого скелета. Со временем изменяется морфология костной ткани, приобретающей характерные признаки «возрастного, стареющего» черепа.

Признаки появляются благодаря селективной резорбции костей лицевого скелета, которая, как уже доказано, происходит в предрасположенных к этому участках. Интересный факт: в процессе дифференциального роста участки резорбции кости располагаются рядом с участками формирования костной ткани. Не будем забывать, что особенности строения нашего лицевого скелета повторяют семейные черты и возрастные изменения, унаследованные от родителей. Мужчины и женщины имеют различия в строении лицевого скелета: у мужчин от природы более выраженные надбровные дуги, отличные по форме орбитальные дуги и большее грушевидное отверстие по сравнению с женщинами[20]. Также мужчины и женщины отличаются по скорости и степени изменений костей лицевого скелета в процессе старения.

Следует отметить идентичность возрастных изменений у обоих полов. Селективная резорбция происходит в конкретных областях лицевого скелета взрослого человека: в основном, в периорбитальной области (верхнемедиальной и нижнелатеральной части орбиты), в средней зоне щеки (суборбитальная медиальная часть), в области грушевидного отверстия верхней челюсти и предбрыльной области нижней челюсти [8-15]. Данные участки предположительно достигают «пика» своей максимальной проекции в начале взрослого периода жизни (к совершеннолетию), а в дальнейшем (в процессе старения) постепенно теряют свой объем за счет резорбции костной ткани.

В результате резорбции кость с покрывающей ее надкостницей смещается: в области верхнемедиального края орбиты - вовнутрь и вверх; нижнемедиального - наружу и вниз; в скуловой области и области брылей, подбородочной ямки - вглубь; грушевидное отверстие в свою очередь расширяется. Соответственно, места прикрепления связок и мышц через надкостницу также меняют свое положение - «подтягиваются» вслед за направлением резорбции костной ткани и тем самым влияют на положение мягких тканей относительно костей лицевого скелета.

Если сказать проще: по мере истончения (резорбции) кости, связки, имеющие к ним прикрепления, смещаются внутрь (вглубь) и ниже, подтягивая вслед за собой мягкие ткани в местах их прикрепления к коже. Этот процесс вызывает углубление борозд (морщин) с формированием нависания мягких тканей. Таким образом самые заметные признаки старения лица будут соответствовать наиболее выступающим частям лицевого скелета, «пострадавшим» вследствие резорбции костной ткани [36] (рис. 6).

Рис. 6. Темные участки соответствуют зонам наибольшей резорбции костной массы. Признаки старения, проявляющиеся в изменениях мягких тканей лица, соответствуют области ослабленной скелетной опоры.

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части - хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится более заметной с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше).

Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти [12, 30]. Кроме того, значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, что приводит к уменьшению поддержки оснований крыльев носа и углублению прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы).

Изменения в нижней части лица менее значительные и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].

Над медиальной частью верхнего века с возрастом отмечается парадоксальное поднятие головки брови, которое визуально преувеличивает опущение наружной ее части - хвоста брови [37]. Внутренняя жировая «грыжа» становится заметнее с возрастом, что возможно вызвано резорбцией костной ткани верхнемедиального угла орбиты (см. выше). Наиболее выраженные изменения претерпевают мягкие ткани средней зоны щеки. С возрастом усиливается углубление носослезной борозды [24], прогрессируют малярные (скуловые) мешки [38], увеличивается провисание носогубной складки, уменьшается проекция верхней челюсти.

Значительная потеря проекции верхней челюсти приводит к увеличению грушевидного отверстия, больше книзу, уменьшая поддержку оснований крыльев носа и углубление прогиба верхней части губы (участка между основанием кожной перегородки носа и слизистой верхней губы). Изменения в нижней части лица менее значительны и проявляются в формирование брылей за счет уменьшения скелетной опоры в пребрыльной зоне нижней челюсти [29].

Почему определенные области лица больше подвержены костной резорбции, чем другие?

Костная ткань верхней челюсти подвергается наиболее видимому уменьшению выраженному в старении щечной области. Кости челюсти, будучи костями зубного происхождения, отличаются по происхождению и функциям от костей других областей лицевого скелета.

В молодости челюсти расширяются для размещения растущих постоянных зубов. С возрастом, в результате выпадения постоянных зубов, объем верхней челюсти, особенно нижней ее части, существенно сокращается. Логично предположить, что выпадение зубов, а вследствие этого снижение или отсутствие нагрузки на кости нижней челюсти, может быть фактором, способствующим резорбции костной ткани в этих областях [4, 5].

Интересно отметить, что зонам, определенным как области, подверженные костной резорбции лицевого скелета, соответствует наиболее подвижная, мимическая часть лица, особенно зона наружной части брови, область «гусиных лапок», а также нижнелатеральной части орбитального края. Мобильность, необходимая для оптимальной подвижности этих областей, обеспечивается по своей структуре меньшим количеством фиксирующих связок мягких тканей с костью.

Следуя логике, можно предположить, что пониженная нагрузка на костные структуры по причине небольшого количества прикрепленных связок и мышц может являться фактором, способствующим резорбции кости в этих зонах.

Некоторые люди по своей природе с возрастом выглядят лучше, чем их сверстники. И не всегда это можно объяснить образом жизни, стрессом, вредными привычками, регионом обитания и прочим. Такие лица можно определить еще в молодом возрасте, поскольку они имеют более привлекательный внешний вид с выраженным скелетным каркасом, говорящим о наличии мощной костной структуры, обеспечивающей хорошую поддержку покрывающим мягким тканям. Для них характерны такие черты лица, как выраженные надбровные дуги, развитые скулы, четко очерченные линии нижней челюсти [36, 38, 39].

Такой тип людей, имеющих врожденную мощную костную структуру, начинают свое старение с «высокой стартовой линии» костной поддержки, и клинические проявления костной резорбции произойдут позже, чем обычно. И наоборот, люди со слабым лицевым костным каркасом никогда не имеют идеальных контуров уже в молодости и начинают старение с «низкой стартовой линии». Многие из них выглядят старше своих сверстников, начиная уже с 20 летнего возраста. Такие люди больше предрасположены к преждевременному проявлению возрастных изменений.

К признакам, которые предвещают слабую костную поддержку, относятся:

  • слаборазвитые надбровные дуги,
  • гипоплазия (недоразвитие) средней части лица и скуловой дуги (крайний вариант – синдром Тричера Коллинза),
  • микрогения (недоразвитие нижней челюсти).

Как замедлить старение лица

Коррекция костной составляющей лицевого скелета несет потенциальную возможность создания более гармоничного объемного омоложения лица. Люди, которые начали с «низкой стартовой линии», должны рассматриваться как кандидаты для увеличения определенных областей лицевого скелета не только с целью устранения признаков старения, но и для создания опоры мягким тканям лица и получения максимально привлекательного облика.

По мнению Мендельсона, чем раньше будет выполнена коррекция костной опоры, тем больше создается резерв для профилактики будущего старения. В качестве наполнителя (строительного материала) для подобных операций доктор Мендельсон использует гидроксиапатит кальция.

Международное наименование:Кальция гидроксифосфат (Calcium hydroxyphosphate) - компонент зубной эмали. Это биологический фосфат кальция и 3 по объему компонент нашего организма (после воды и коллагена). Гидроксиапатит - необходимый компонент для роста и развития нормальных костей и зубов. Благодаря этому веществу кости и зубы становятся крепкими.

Краткая информация о препарате:Кальция гидроксифосфат состоит из Ca2+ и фосфора, является основой неорганического матрикса (в биологии «матрикс» - основное (межклеточное) вещество ткани или органа) твердых тканей человека, содержит химические элементы в таких же ионных формах, в которых они находятся в живых организмах, не вызывает реакции отторжения. Усиливает пролиферативную активность остеобластов и стимулирует процессы репаративного остеогенеза в месте введения. Задерживает развитие воспалительной реакции в костной ране.

После заполнения костных полостей не затвердевает, а замещается полноценной костной тканью. Относится к малотоксичным веществам, не вызывает отдаленных побочных действий (воспалительных, аллергических реакций, не обладает мутагенным действием, не влияет на течение беременности и развитие плода).

Наиболее часто препарат используется в стоматологии в качестве компонента зубных пломбировочных паст, для заполнения корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита, пародонтита, при замещении костных дефектов аллотрансплантантами (костью донора), для замещения костных дефектов после удаления кисты, резекции верхушки корня зуба, заполнения различных внутрикостных полостей и др.

В пластической хирургии и косметологии гидроксиапатит кальция используется в качестве филлера под названием Радиесс (Radiesse). В отличие от гранул гидроксиапатита (их размер около 200 микрон (мкн)), применяемого в качестве стимулятора остеогенеза (в стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, травматологии и пр.), Радиесс имеет меньший размер гранул (25-45мкн).

Для геля важно, чтобы размер частиц был именно таким, поскольку частицы крупнее 60 мкн при внутрикожном введении контурируются, менее 20 мкн - мигрируют, менее 15 мкн - подвергаются фагоцитозу (поглощению и перевариванию плотных частиц иммунными клетками - фагоцитами) (рис. 7,8).

Старение лица

Рис. 7. Гранулы гидроксиапатита в препарате Радиесс.

Старение лица

Рис. 8. Макрофаги постепенно разрушают гель носитель. Остается «биоматрица» (микросферы). По мере рассасывания геля-носителя происходит процесс фиброза, то есть образование соединительной ткани, которая вместе с микросферами начинает играть роль наполнителя.

Благодаря сферической форме и однородности размера гранулы неплотно прилегают друг к другу. В зазор между ними беспрепятственно проникают окружающие клетки.

Дополнительное пространство высвобождается и по мере постепенной резорбции геля-носителя. Причем степень поглощения транспортной среды равна степени образования соединительной ткани. Таким образом обеспечивается постоянство объема имплантированного материала, который в итоге состоит из керамических частиц (гранул гидроксиапатита) разной степени резорбции и клеточной массы (соединительной ткани).

Примечательно, что клеточный пул (совокупность клеток одного типа всех уровней дифференцировки - специализации) в составе имплантата в точности соответствует составу ткани, в которую введен материал. Когда имплантат вводится под надкостницу, в него активно проникают остеобласты и наблюдается процесс образования костной ткани.

При внутридермальных инъекциях промежутки заполняются фибробластами. То есть введенный материал не изменяет фенотип ткани. В качестве основы-носителя в этом препарате используются карбоксиметилцеллюлоза (КМЦ) и глицерин и вода высокой степени очистки. Таким образом достигается стабильность дисперсионной формы (взвесь твердых частиц в вязкой жидкости) и равномерное распределение в ней микросфер различного размера.

Благодаря присутствию небольшого процента глицерина (5%) в определенном соотношении с водой(1:10) филлер обладает хорошей проникающей способностью и равномерно распределяется в глубокой дерме и подкожно-жировой клетчатке.

В последние годы увеличение отдельных областей лицевого скелета стало значительным дополнением в процессе хирургической подтяжки лица. Для этих целей используются не только гели-наполнители (на основе гиалуроновой кислоты, Радиесс), импланты (силиконовые или пористые полиэтиленовые) и липофилинг.

Все чаще появляются публикации, посвященные применению пористых гранул гидроксиапатита (Interpore International, Irvine, CA, USA). В частности, В. Мендельсоном и соавторами опубликована статья, касающаяся 2-х летнего наблюдения за пациентами после применения в качестве «восполнителя» костной ткани препарата гидроксиапатит кальция (рис. 9).

Рис. 9. 25 летняя пациентка, которой выполнено увеличение объема скуловой кости. Фото до (слева) и после (справа) и соответствующие снимки КТ (см. ниже). Продемонстрировано явное улучшение.
Фотографии из статьи «The Fate of Porous Hydroxyapatite Granules Used in Facial Skeletal Augmentation». Bryan C. Mendelson, Steve R. Jacobson, Alain M. Lavoipierre, and Richard J. Huggins Aesthetic Plast Surg. 2010 August; 34(4): 455-461).

По мнению Мендельсона и соавторов, преимуществом использования гидроксиапатита является плотная биологическая фиксация, означающая, что трансплантат не склонен к вытеснению и выталкиванию (что иногда происходит с имплантами). Высокая степень податливости материала позволяет в ходе операции создавать необходимую форму за счет модификации объема (подобно лепке пластилином) даже при минимальной поднадкостничной отслойке.

Гидроксиапатит является биосовместимым материалом и имеет тот же минеральный состав, что и кость, такую же пористую форму. Материал не подвержен резорбции, поскольку поддерживает фиброваскулярное врастание [40-45], ведущее к стабильным, долгосрочным результатам [46] (рис. 10).

Старение лица
Рис. 10. 3-D изображения КТ лицевого скелета демонстрируют контуры и толщину гидроксиапатита, находящегося в скуловой области (слева) и предбрыльной области тела нижней челюсти (справа) (снимки из той же статьи).

Мендельсон и соавторы считают: подход, направленный непосредственно на устранение потери объема костной ткани за счет резорбции предпочтительнее методов, которыми пытаются скрыть эти изменения. В их числе: подтяжка лица или использование наднадкостничных мягких филлеров. В хирургическом аспекте увеличения лицевого скелета важно помнить особенности строения мужского и женского лицевого скелета при рассмотрении омолаживающих процедур для обоих полов.

Преувеличение мужских черт лица необязательно является привлекательным для мужчин. Перретт и соавт. [47] отметили, что более феминизированное лицо мужчины считалось более привлекательным, чем более маскулинизированное лицо. Это верно как среди мужчин, так и женщин-наблюдателей и в разных культурах. Результаты подтверждены другими авторами [15, 48]. Имеется в виду, что для обоих полов увеличение лицевого скелета должно быть адекватным объемом, достаточным для восстановления молодого контура. Следует избегать чрезмерных увеличений.

Заключение

Лицевой скелет оказывает огромное влияние на внешний облик человека. Отличительной чертой молодых людей является хорошая скелетная поддержка. Старение лица становится результатом комбинации изменений мягких тканей и костных структур, а потеря костной массы в конкретных областях лицевого скелета вносит вклад в особенности старения лица. Это утверждение научно обосновывает мнение о том, что выполняя омолаживающие операции на лице, мало подтянуть, вернуть в исходное положение мягкие ткани лица.

Пациент после таких манипуляций не всегда выглядеть моложе, так как мягкие ткани повторят контуры «состарившегося черепа» (особенно это касается пациентов с «худым» лицом, подвижными, вялыми мягкими тканями и сниженным тургором кожи). Для истинного омоложения необходимо возвращать плавность линий, а это означает восполнять утраченный объем.

Чем будет это делать пластический хирург: филлерами, (на основе гиалуроновой кислоты или препратом Радиесс) дающими временный эффект; пересадкой собственного жира (липофилингом) или введением гидроксиапатита кальция поднадкостнично, дающими стабильный долгосрочный результат - выбирается на основе пристрастий, профессиональных навыков оперирующего хирурга и пожеланий пациента [32-35].

Исследования доктора Б. Мендельсона, посвященные старению лица, всегда вызывают огромнейший интерес и уважение, поражают системностью и последовательностью умозаключений. А какой колоссальный труд положен в написание этой «небольшой», по научным меркам, статьи - судите хотя бы по списку литературы.

Список литературы (из оригинала статьи В.Мендельсона)

1. Hellman M (1927) Changes in the human face brought about by development. Int J Orthod 13:475

2. Todd TW (1924) Thickness of the white male cranium. Anat Rec 27:245

3. Lasker GW (1953) The age factor in bodily measurements of adult male and female Mexicans. Hum Biol 25:50

4. Garn SM, Rohmann CG, Wagner B, Ascoli W (1967) Continuing bone growth during adult life: a general phenomenon. Am J Phys Anthropol 26:313

5. Behrents RG (1985) Growth in the aging craniofacial skeleton. University of Michigan Center for Human Growth and Development, Ann Arbor

6. Bartlett SP, Grossman R, Whitaker LA (1992) Age-related changes of the craniofacial skeleton: an anthropometric and histologic analysis. Plast Reconstr Surg 90:592–600

7. Cawood JI, Howell RA (1988) A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg 17:232

8. Kahn DM, Shaw RB Jr (2008) Aging of the bony orbit: a three-dimensional computed tomographic study. Aesthet Surg J 28: 258–264

9. Pessa JE, Chen Y (2002) Curve analysis of the aging orbital aperture. Plast Reconstr Surg 109:751–755

10. Pessa JE (2000) An algorithm of facial aging: verification of Lambros’s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity. Plast Reconstr Surg 106:479–488 (discussion 489–490)

11. Shaw RB Jr, Kahn DM (2007) Aging of the midface bony elements: a three-dimensional computed tomographic study. Plast Reconstr Surg 119:675–681

12. Mendelson BC, Hartley W, Scott M, McNab A, Granzow JW (2007) Age-related changes of the orbit and midcheek and the implications for facial rejuvenation. Aesthet Plast Surg 31: 419–423

13. Pessa JE, Zadoo VP, Yuan C, Ayedelotte JD, Cuellar FJ, Cochran CS, Mutimer KL, Garza JR (1999) Concertina effect and facial aging: nonlinear aspects of youthfulness and skeletal remodeling, and why, perhaps, infants have jowls. Plast Reconstr Surg 103:635–644

14. Pessa JE, Zadoo VP, Mutimer KL, Haffner C, Yuan C, DeWitt AI, Garza JR (1998) Relative maxillary retrusion as a natural consequence of aging: combining skeletal and soft tissue changes into an integrated model of midfacial aging. Plast Reconstr Surg 102:205–212

15. Pessa JE, Slice DE, Hanz KR, Broadbent TH Jr, Rohrich RJ (2008) Aging and the shape of the mandible. Plast Reconstr Surg 121:196–200

16. Enlow DH (1966) A morphogenetic analysis of facial growth. Am J Phys Anthropol 52:283

17. Enlow DH (1968) The Human Face. Harper and Row, New York

18. Levine RA, Garza JR, Wang PT, Hurst CL, Dev VR (2003) Adult facial growth: applications to aesthetic surgery. Aesthet Plast Surg 27:265

19. Levine RA (2008) Aging of the midface bony elements. Plast Reconstr Surg 121:698–699

20. Rosas A, Bastir M (2002) Thin plate spline analysis of allometry and sexual dimorphism in the human craniofacial complex. Am J Phys Anthropol 117:236

21. Jacobson AL (1995) Radiographic cephalometry. Quintessence Publishing Co, Chicago 22. Ferrario VF, Sforza C, Poggio CE et al (1997) Effects of growth and development on cephalometrics shapes in orthodontic patients: a Fourier analysis. Eur J Orthod 19:669

23. Bolin A (1986) Proximal alveolar bone loss in a longitudinal radiographic investigation. Swed Dent J Suppl 35:124. Flowers RS (1991) Periorbital aesthetic surgery for men: eyelids and related structures. Clin Plast Surg 18:689–729

25. Rohrich RJ, Hollier LH Jr, Janis JE, Kim J (2004) Rhinoplasty with advancing age. Plast Reconstr Surg 114:1936–1944

26. Pessa JE, Peterson ML, Thompson JW, Cohran CS, Garza JR (1999) Pyriform augmentation as an ancillary procedure in facial rejuvenation surgery. Plast Reconstr Surg 103:683–686

27. Barton FE, Gyimesi I (1997) Anatomy of the nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 100:1276–1280

28. Edelstein DR (1996) Aging of the normal adult nose. Laryngo-scope 106:1–25

29. Pecora NG, Baccetti T, McNamara JA Jr (2006) The aging craniofacial complex: a longitudinal cephalometric study from late adolescence to late adulthood. Am J Orthod Dentofac Orthop 134:496–505

30. Shaw RB Jr, Katzel EB, Koltz PF, Kahn DM, Girotto JA, Langstein HN (2010) Aging of the mandible and its aesthetic implications. Plast Reconstr Surg 125:332–342

31. Romo T, Yalamanchili H, Sclafani AP (2005) Chin and prejowl augmentation in the management of the aging jawline. Facial Plast Surg 21:38–46

32. Rosen HM (1999) Treatment planning: aesthetic goals. In: Rosen HM (ed) Aesthetic perspectives in jaw surgery. Springer, New York, pp 3–23

33. Terino EO, Edwards MC (2008) Alloplastic contouring for suborbital, maxillary, zygomatic deficiencies. Facial Plast Surg Clin North Am 16:33–67

34. Terino EO, Edward M (2008) The magic of midface three-dimensional contour alterations combining alloplastic and soft tissue suspension technologies. Clin Plast Surg 35:419– 50

35. Whitaker LA, Bartlett SP (1991) Skeletal alterations as a basis for facial rejuvenation. Clin Plast Surg 18:197–203

36. Le Louarn C, Buthiau D, Buis J (2007) Structural aging: the facial recurve concept. Aesthet Plast Surg 31:213–218

37. Matros E, Garcia JA, Yaremchuk MJ (2009) Changes in the eyebrow position and shape with aging. Plast Reconstr Surg 124:1296 Aesth Plast Surg (2012) 36:753–760 759 123

38. Hinderer U (1975) Malar implants for improvement of the facial appearance. Plast Reconstr Surg 56:157

39. Gonzalez-Ulloa M (1974) Building out the malar prominences as an addition to rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 53:293

40. Byrd HS, Hobar PC, Shewmake K (1993) Augmentation of the craniofacial skeleton with porous hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 91:15

41. Byrd HS, Hobar PC (1994) Augmentation of the cheekbones with porous hydroxyapatite granules. Perspect Plast Surg 8:98

42. O’Hara KL, Urrego; AF, Garri JI, O’Hara CM, Bradley JP, Kawamoto HK (2006) Improved malar projection with transconjunctival hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 117: 1956–1963

43. Waite PD, Matukas VJ (1986) Zygomatic augmentation with hydroxylapatite: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 44:349

44. Moreira-Gonzalez A, Jackson IT, Miyawaki T, DiNick V, Yavuzer R (2003) Augmentation of the craniomaxillofacial region using porous hydroxyapatite granules. Plast Reconstr Surg 111:1808

45. El Deeb M, Tompach PC, Morstad AT (1988) Porous hydroxylapatite granules and blocks as alveolar ridge augmentation materials: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 46:955

46. Mendelson BC, Jacobson SR, Lavoipierre AM, Huggins RJ (2010) The fate of porous hydroxyapatite granules used in facial skeletal augmentation. Aesthet Plast Surg 34:455–46147. Perrett DI, May KA, Yoshikawa S (1994) Facial shape and judgments of female attractiveness. Nature 368:239-242

48. Valenzano DR, Mennucci A, Tartarelli G, Cellerino A (2006) Shape analysis of female attractiveness. Vis Res 46:1282

49. Pessa JE (1999) The effect of skeletal remodeling on the nasal profile: considerations for rhinoplasty in the older patient. Aesthet Plast Surg 23(4):233-242 760 Aesth Plast Surg (2012) 36:753-760 123

Врачи

Левицкая Мария Григорьевна
Пластический хирург
Общий стаж: 21 год
Кочнева Илона Сергеевна
Пластический, челюстно-лицевой хирург
Общий стаж: 18 лет
Куликов Александр Викторович
Пластический, челюстно-лицевой, реконструктивный хирург
Общий стаж: 31 год
Евлахова Наталья Алексеевна
пластический хирург в клинике "Абриелль".
Общий стаж: 3 года
Грецкова Евгения Евгеньевна
Пластический хирург
Общий стаж: 3 года
Васнина Ксения Михайловна
Врач-косметолог
Общий стаж: 14 лет
Попова Мария Сергеевна
Врач-косметолог
Общий стаж: 9 лет
Протасов Кирилл Андреевич
Пластический хирург
Общий стаж: 29 лет