Содержание

Операция маммопластика: метод профилактики вторичного птоза

Операция маммопластика

Приглашенный эксперт: Г.М. Саруханов

Пластический хирург, К.М.Н.


Санкт-Петербург

Популярность операции маммопластика растет из года в год

Количество пластических операций ежегодно растет во всем мире. При этом операция маммопластика является одной из наиболее часто выполняемых. Если по данным статистики Американского общества эстетических пластических хирургов (ASAPS) увеличительная маммопластика в 1999-2000 году занимала 2 строчку после липосакции, то к 2007 году – заняла почетное 1 место по количеству проведенных операций [Аmerican Society of Plastic Surgeon. 2000/2007, national plastic surgery s plasticsurgery.org. 20.02. 2010г.].

Несмотря на достижения пластической хирургии в решении проблем, касающихся улучшения формы, контуров и размеров молочных желез, многие вопросы остаются нерешенными.

Одной из актуальных проблем в эстетической маммопластике остается поиск оптимального метода хирургической коррекции птоза молочных желез на фоне постлактационной или возрастной инволюционной гипотрофии.

По данным зарубежных авторов практически половина всех выполненных эстетических операций производится повторно, и только незначительная их часть связана с этапностью хирургических вмешательств [Hinderer U.T., 2001. Circuareolar Dermo-glandular Plication: New conception for correction of Breast Ptosis. Aesth.Plast.Surg. 2001; V.25: 404-420.].

Возможные осложнения после операции маммопластика

Наличие большого количества осложнений после операции маммопластика, а именно одномоментной мастопексии и эндопротезирования обусловлено сочетанием 2-х видов операций и факторов риска, характерных для каждого из них в отдельности. Такое сочетание 2-х методов в одном порождает отдельные проблемы, отображенные в таблице:

Возможные осложнения после увеличительной маммопластики:

  • гематома, серома;
  • нарушение чувствительности;
  • истончение кожного чехла (волнистость покровов, синмастия, смещение имплантатов, проседание нижнего склона — bottoming out);
  • ротация имплантатов;
  • инфицирование;
  • разрыв имплантатов;
  • капсулярная контракутра;
  • грубое рубцевание.

Осложнения после одномоментной мастопексии и эндопротезирования молочных желез:

  • гипертрофические рубцы;
  • вторичный птоз (bottoming out,snoopy или waterfull, double-bubble);
  • деформация после периареолярной подтяжки с эндопротезированием — tomato breast;
  • избытки кожи в области инфрамаммарной складки (после вертикальной мастопексии с эндопротезированием молочных желез.

Операция маммопластика при вторичном птозе

Молочная железа подвержена изменениям с течением времени, подвергаясь, как подвешенная часть тела, действию силы тяжести и гормональным перестройкам. Этот фактор, так называемый вторичный птоз - одно из наиболее часто встречаемых осложнений, требующих хирургической коррекции – в 33% случаев по данным Старцевой О.И. (2010) [Старцева О.И. Повторные операции в пластической хирургии. Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 2010. 43.].

В случаях субгландулярной установки птоз железы и протеза является «гармоничным», то есть совместным протез+имплантат — эффект «мяч в носке» («ball in sock»). В случае отдельного птоза протеза, который «соскальзывал» книзу под покровами, а сосково-ареолярный комплекс оставался не на полюсе, а верхнем склоне груди – эффект bottoming out.

Субпекторальная имплантация также не гарантирует отсутствие птоза, но обратного предыдущему. Птозирует не протез, фиксированный капсулой к ребрам, а спереди к мышцам, а железа, «скользящая» книзу над неподвижным протезом. Вид такой молочной железы, когда птозирующие ткани свисают с имплантата, имеет название «waterfall» (искажение водопада) или «snoopy» (пер. с англ. — чрезмерно любопытный).

Сам термин «waterfall deformity» - деформация водопада был предложен H.Massiha (2000) [Massiha H. Augmentation in ptotic and densely glandular breasts: prevention, treatment, and classification of double-bubble deformity. Ann Plast Surg 2000; 44:143-146.].

Операция маммопластикаРис. 1 Deformation Waterfall после cубмускулярной аугментации у пациентки с исходным гландулярным птозом

В своей практике нам нередко приходилось сталкиваться с проблемой вторичного птоза после одномоментной подтяжке и увеличении груди.

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 2 Картина вторичного птоза («деформации водопада») у пациентки после периареолярной мастопексии в сочетании с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез

Это и послужило толчком к поиску решения данного вопроса, разработке оригинальной методики и обобщению накопленного клинического материала.

Авторская методика операции маммопластика

За период с 2005 г. по 2010 г. в клинике эстетической хирургии «Меди Эстетик» 72 пациенткам выполнена операция маммопластика, а именно одномоментная мастопексия с эндопротезированием молочных желез. Во всех случаях использовали имплантаты с текстурированной поверхностью анатомической или круглой формы 2-х основных ведущих фирм на рынке России: Mentor и MacGhan (Allergan/Natrelle). Из них у 48 пациенток операция эндопротезирование молочных желез сочеталась с традиционными видами мастопексии (циркулярная периареолярная, вертикальная, инвертированная Т-образная).

Исследуемую группу наблюдений последних 2-х лет составили 24 пациентки, которым выполнена одномоментная мастопексия (циркулярная периареолярная — 16 пациенткам, вертикальная — 8 пациенткам) с одномоментным частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез по собственной методике, представленной ниже.

Операция маммопластикаРис. 3 Схематическое изображение метода профилактики деформации «водопада» («Waterfall deformation ») при одномоментой мастопексии в сочетании с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез

Операцию маммопластика начинали с проведения циркумареолярного разреза с использованием маркеров диаметров 42 и 45мм, в зависимости от пожеланий пациентки иметь тот и иной размер ареол после операции. Под нижним краем ареолы выполняли горизонтальный разрез паренхимы железы электроножом строго перпендикулярно к грудной клетке до достижения фасции большой грудной мышцы (БГМ).

Далее выполняли диссекцию ткани молочной железы от фасции БГМ по нижнему склону до достижения субмаммарной борозды. По показаниям осуществляли ее перемещение ниже на необходимый уровень. Создавали частичный субпекторальный карман с пересечением БГМ по нижнему краю до зоны крепления волокон мышцы с грудиной. 

В сухое, обработанное антибиотиком ложе, устанавливаем имплантат. Пациент переводится в ортостатическое положение с поднятыми вверх на 45 градусов руками для определения точной зоны фиксации заднего листка фасции нижней гландулярного лоскута к краю большой грудной мышцы отдельными узловыми швами нитью кетгут 2/0. Такой маневр необходим для профилактики избыточного уплощения нижнего склона молочной железы после фиксации к мышце.

При возникновении видимого уплощения и избыточного натяжения нижнего сегмента молочной железы точки фиксации гландулярного лоскута смещаются выше на необходимое расстояние (на схеме точки возможной фиксации обозначены красным крестиком).

Пациент переводился в клиностатическое положение. Выполнялась диссекция ткани железы в верхнем cклоне над фасцией БГМ до границы верхнего края молочной железы. Накладывались отдельные узловые швы-подвески нитью викрил 2/0 между фасцией БГМ и внутренним листком фасции ткани верхнего склона молочной железы (мастомиофасциопексия) с целью уменьшить «сползание» подвижной гландулярной ткани.

Такие приемы элевации тканей молочных желез описаны и применялись такими авторами, как C.Girard, R.Gobel и др. После завершения этих этапов вновь переводили пациентку в ортостатическое положение, убеждались, что сползания железы не происходит и остается только удалить избыточный кожный чехол.

В зависимости от локализации «новой» ареолы относительно «пятна» молочной железы маркер может сместиться (латеральнее, медиальнее, выше, ниже). Как правило, используется маркер меньшего диаметра, чем для разреза самой ареолы. Например, если для разреза на ареоле использовался маркер диаметром 42мм, для внешнего кожного круга – 38мм. Такая разница необходима для снятия натяжения тканей вокруг циркумареолярного шва и служит методом профилактики чрезмерного растяжения послеоперационного рубца.

При наличии избытков кожного «чехла» нижнего склона молочной железы выполнялась вертикальная мастопексия:

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 20 Избытки кожного чехла нижнего склона м.ж. в положении лежа
Операция маммопластикаРис. 21 Избытки кожи нижнего склона м.ж. в ортостатическом положении (вид в фас)
Операция маммопластикаРис. 22 Избытки кожи нижнего склона м.ж. в ортостатическом положении (вид в профиль)

Этап наложения временных швов для определения избытков кожного «чехла» нижнего склона м.ж.

Операция маммопластикаРис. 23 Наложены временные швы для определения избытков кожного «чехла» нижнего склона м.ж. в положении сидя(вид в фас)
Операция маммопластикаРис. 24 Наложены временные швы для определения избытков кожного «чехла» нижнего склона м.ж. в положении сидя(вид в профиль)
Операция маммопластикаРис. 24 Наложены временные швы для определения избытков кожного «чехла» нижнего склона м.ж. в положении сидя (вид в профиль)

Операция маммопластика завершена: избытки кожи иссечены, рана ушита.

Операция маммопластикаРис. 25 Вид молочных желез пациентки в положении лежа
Операция маммопластикаРис. 26 Вид молочных желез пациентки в положении сидя

Провисания кожи нижнего склона молочных желез нет.

Результаты операции маммопластика

Ниже представлены результаты одномоментной мастопексии с эндопротезированием молочных желез, выполненной по вышеописанной методике.

Пациентка Ч. (41 год) с исходной постлактационнной инволюционной гипотрофией молочных желез, птозом груди 1-2 степени:

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 27 Вид до операции
Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 28 Через 3 месяца после одномоментной периареолярной мастопексии с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез

Пациентка А. (35 лет) с исходной постлактационной инволюционной гипотрофией, тубулярной грудью и птозом 1-2 степени молочных желез:

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 29 Вид до операции
Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 30 Через 1 месяц после одномоментной периареолярной мастопексии с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез: отмечается деформация нижнего склона молочных желез в виде уплощенности субареолярной зоны
Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 31 которая со временем нивелируется (через 2 месяца после операции)

Пациентка Б. (30 лет) с исходной постлактационной инволюционной гипотрофией молочных желез:

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 32 Вид до операции
Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 33 Через 1 год после одномоментной периареолярной мастопексии с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез

Пациентка Н. (46 лет) с исходной инволюционной гипотрофией, птозом молочных желез 2 степени:

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 34 Вид до операции
Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 35 Через 1 год после одномоментной вертикальной мастопексии с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез

Пациентка Д. (45 лет), диагноз: возрастная инволюционная гипотрофия молочных желез, ассиметрия, птоз 2 степени молочных желез:

Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 36 Состояние после удаления ПААГ
Операция маммопластика
Операция маммопластика
Рис. 37 Через год после одномоментной вертикальной мастопексии с частичным субмускулярным эндопротезиованием молочных желез, удаления остатков ПААГ

Особенности проведения операции маммопластики

Данная методика используется нами в течение последних 2-х лет, однако имеет свои тонкости, проблемы и осложнения. В частности, неправильное определение места фиксации нижнего гландулярного лоскута к БГМ может привести к деформации нижнего склона молочных желез в виде уплощенности, «квадратности», втянутости субареолярной зоны.

К счастью, такие явления проходят через несколько месяцев по мере растяжения тканей нижнего склона под воздействием тяжести имплантата и вследствие гравитации. Но в этот период пациентки очень обеспокоены внешним видом молочных желез и требуют повышенного внимания и разъяснений. Также в раннем послеоперационном периоде отмечают деформацию нижнего склона при напряжении мышц груди – уплощение, искажение формы молочных желез, о чем пациенты должны быть информированы перед операцией. 

Безусловно, нити-подвески, фиксация гландулярного лоскута к БГМ имеет лишь временное значение. Однако после формирования капсулы вокруг имплантата необходимость фиксации уже отпадает. Ткань молочной железы и имплантат становятся единым целым, как и после субгландулярного эндопротезирования.

Специальные приемы операции маммопластика

Подводя итог вышеизложенному, считаем, что для профилактики вторичного птоза, в частности — деформации «водопада» («Waterfall») после одномоментной мастопексии с частичным субмускулярным эндопротезированием молочных желез необходимо использовать в ходе операции маммопластика специальные приемы мастопексии, в частности:

  1. Элевацию и фиксацию ткани верхнего склона молочной железы к фасции БГМ;
  2. Транспозицию и фиксации нижнего гландулярного лоскута к краю отсепарованной БГМ с целью создания единого комплекса «имплантат-железа»;
  3. Удаление избыточного кожного «чехла» проводить только после установления имплантатов и завершения этапов внутренней фиксации тканей;
  4. В случаях значительного птоза (3 степени) в сочетании с выраженной дряблостью кожного чехла целесообразнее 1 этапом выполнять мастопексию, в последующем, по мере формирования послеоперационных рубцов, — эндопротезирование молочных желез.

Пластика груди поможет Вам обрести формы своей мечты. Красивая, подтянутая грудь идеального размера — вот результат пластической операции маммопластика.

Для записи на консультацию к пластическому хирургу клиники «Абриелль» звоните по телефонам: 8 (812) 677-69-30 и 8 (921) 99-22-335.

Врачи

Левицкая Мария Григорьевна
Пластический хирург
Общий стаж: 21 год
Кочнева Илона Сергеевна
Пластический, челюстно-лицевой хирург
Общий стаж: 18 лет
Куликов Александр Викторович
Пластический, челюстно-лицевой, реконструктивный хирург
Общий стаж: 31 год
Евлахова Наталья Алексеевна
пластический хирург в клинике "Абриелль".
Общий стаж: 3 года
Грецкова Евгения Евгеньевна
Пластический хирург
Общий стаж: 3 года
Протасов Кирилл Андреевич
Пластический хирург
Общий стаж: 29 лет