АНКЕТА
(заполняется пациентом перед операцией)
Просим Вас быть предельно внимательными и откровенными при заполнении данной анкеты, поскольку информация влияет на подбор вида анестезии и хирургического вмешательства. Неполная или недостоверная информация способна причинить вред Вашему здоровью.
ФИО_________________________
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее (подчеркнуть правильный ответ — ДА или НЕТ):
Мой вес _________ | ||
Мой рост _________ | ||
Заболевания сердца и/или сосудов | ДА | НЕТ |
Заболевания крови | ДА | НЕТ |
Сахарный диабет | ДА | НЕТ |
Заболевания щитовидной, паращитовидных, др. желез | ДА | НЕТ |
Заболевания легких | ДА | НЕТ |
Заболевания кожи | ДА | НЕТ |
Постоянно или периодически принимаете лекарственные средства? | ДА | НЕТ |
(если «да», то что именно и какие дозы) ___________________________ | ||
Состоите ли на учете в лечебном учреждении? | ДА | НЕТ |
(если «да», то по поводу какого заболевания) __________________ | ||
Были ли у Вас продолжительные кровотечения? | ДА | НЕТ |
Легко ли у Вас появляются синяки? | ДА | НЕТ |
Были или у Вас какие-либо операции или травмы ? | ||
(если «да», то какие, в каком году и в каком лечебном учреждении) ___________________________ | ||
Было ли переливание крови? | ДА | НЕТ |
Переносили ли Вы гепатиты А, В, С? | ДА | НЕТ |
Болели ли Вы туберкулезом? | ДА | НЕТ |
Аллергические реакции на лекарственные препараты или продукты питания? | ДА | НЕТ |
(если «да», то на какие) ___________________________ | ||
Курите ли Вы? Сколько сигарет в день? | ||
Сколько было родов? Когда? __________________ | ||
Когда закончилась последняя лактация? __________________ | ||
Когда были последние месячные? Длительность цикла? __________________ | ||
Если принимаете гормональные противозачаточные, то какие? __________________ | ||
Подпись
Дата заполнения _________________________