Анкета (заполняется пациентом перед операцией)АНКЕТА

(заполняется пациентом перед операцией)

Просим Вас быть предельно внимательными и откровенными при заполнении данной анкеты, поскольку информация влияет на подбор вида анестезии и хирургического вмешательства. Неполная или недостоверная информация способна причинить вред Вашему здоровью.

ФИО_________________________

О своем состоянии здоровья сообщаю следующее (подчеркнуть правильный ответ - ДА или НЕТ):

Мой вес _________

Мой рост _________

Заболевания сердца и/или сосудов

ДА

НЕТ

Заболевания крови

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Заболевания щитовидной, паращитовидных, др. желез

ДА

НЕТ

Заболевания легких

ДА

НЕТ

Заболевания кожи

ДА

НЕТ

Постоянно или периодически принимаете лекарственные средства?

ДА

НЕТ

(если «да», то что именно и какие дозы) ___________________________

Состоите ли на учете в лечебном учреждении?

ДА

НЕТ

(если «да», то по поводу какого заболевания) __________________

Были ли у Вас продолжительные кровотечения?

ДА

НЕТ

Легко ли у Вас появляются синяки?

ДА

НЕТ

Были или у Вас какие-либо операции или травмы ?

(если «да», то какие, в каком году и в каком лечебном учреждении) ___________________________

Было ли переливание крови?

ДА

НЕТ

Переносили ли Вы гепатиты А, В, С?

ДА

НЕТ

Болели ли Вы туберкулезом?

ДА

НЕТ

Аллергические реакции на лекарственные препараты или продукты питания?

ДА

НЕТ

(если «да», то на какие) ___________________________

Курите ли Вы? Сколько сигарет в день?

Сколько было родов? Когда? __________________

Когда закончилась последняя лактация? __________________

Когда были последние месячные? Длительность цикла? __________________

Если принимаете гормональные противозачаточные, то какие? __________________

Подпись

Дата заполнения _________________________