Часть 4. Фэтграфтинг ягодиц

• Г.М. Саруханов, пластический хирург, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

• М.Г. Левицкая, пластический хирург

• И.С. Кочнева, пластический, челюстно-лицевой хирург

• Клиника эстетической хирургии «Абриелль»

• Санкт-Петербург, Россия

• E-mail: gsarukhanov@yandex.ru

1 ВВЕДЕНИЕ

По данным Американского общества пластических хирургов (ASPS), в 2013 году количество аугментаций ягодиц достигло 10 000, тогда как еще в 2012 году оно составляло примерно 8500. Около 30% опрошенных пластических хирургов Америки включили в свою практику эту операцию в 2013 году, тогда как в предыдущем году их количество не превышало 19% [1].

На сегодняшний день для улучшения контуров и/или увеличения объема ягодиц чаще всего используются три способа: 1) липосакция зон, непосредственно окружающих ягодицы; 2) липоскульптура — сочетание липосакции и фэтграфтинга; 3) эндопротезирование ягодиц. Эти операции могут проводиться как изолированно, так и в сочетании. Кроме того, при наличии избытков кожи и выраженном птозе ягодиц может выполняться хирургическая подтяжка.

До появления на рынке пластической хирургии силиконовых протезов (в начале 1960-х годов) для улучшения формы ягодиц осуществлялась только хирургическая подтяжка, после которой оставались широкие, грубые рубцы, вызывающие неудовлетворенность пациентов. С появлением и усовершенствованием имплантатов операции по увеличению ягодиц стали более популярными, особенно в странах Латинской Америки. Первые сообщения об успешном эндопротезировании ягодиц поступили от R. Bartels и J. O’Malley в 1969 году, а затем от W. Cocke и G. Ricketson в 1973 году [2, 3].

Представлены результаты фэтграфтинга ягодиц 32 пациентов с различными формами строения и послеоперационными (ятрогенными) деформациями. Приведен обзор эстетических критериев «идеальных» ягодиц и проведен анализ имеющихся на сегодняшний день критериев комплексной оценки их формы. Представлен механизм возникновения ятрогенного птоза. Описаны все этапы операции, начиная от отбора пациентов, предоперационной разметки, техники и особенностей проведения процедуры, послеоперационного ведения и осложнений. Достигнутые в большинстве случаев положительные, долгосрочные результаты с минимальным количеством осложнений позволяют рекомендовать данный метод как альтернативу эндопротезированию ягодиц.

Ключевые слова:
фэтграфтинг, липоскульптура, пересадка аутожира, метод

The work presents results fatgrafting of buttocks in 32 patients with different forms of structure and postoperative (iatrogenic) deformities. An overview of the aesthetic criteria of ‘ideal’ buttocks and analyzes available to date criteria comprehensive assessment of their form. The mechanism of occurrence of iatrogenic ptosis presented. All the stages of the surgery, including patient selection, pre-surgical marking, technique and peculiarities of the procedure, postoperative management and complications, are described. Positive long-term results obtained in majority of cases with a minimum number of complications allow us to recommend this method as an alternative to buttocks augmentation with implants.

Keywords:
fatgrafting, liposculpture, autologous fat graft transplantation, method

По мере накопления опыта эндопротезирования ягодиц стали появляться сообщения об осложнениях, наиболее частыми из которых были: расхождение краев раны, серомы, контурирование, смещение и разрыв имплантатов, инфицирование и т.д. Несмотря на усовершенствование протезов и техники операции, эти осложнения продолжают преследовать пластических хирургов и, по данным ряда авторов, могут составлять от 15 до 30% [4].

Первые сообщения об успешной пересадке жировой ткани были опубликованы более 100 лет тому назад [5]. В конце ХХ века доктор Y. Illouz помимо того, что впервые предложил использовать для липосакции тупоконечные канюли, вновь стал использовать свободную пересадку жировой ткани, в том числе и для улучшения контуров и увеличения объема ягодиц. Благодаря этому возобновился интерес к липофилингу [6]. С тех пор работы многих авторов доказали не только эффективность метода, но и возможность успешной пересадки значительных объемов аутожира [7–10].

На сегодняшний день фэтграфтинг ягодиц набирает популярность среди хирургов и пациентов в связи со значительными преимуществами перед другими методами как в отношении меньшего количества осложнений, так и в создании индивидуальной формы, максимально приближенной к «идеальной» [11, 12].

Эстетические критерии «идеальных» ягодиц

Несмотря на то, что стандарты красоты вариабельны и во многом зависят от расовой и географической принадлежности, образ женской фигуры в виде «песочных часов» выдерживает испытание временем и преодолевает культурные барьеры [13, 14]. D. Singh пришел к выводу, что основным критерием привлекательности женской фигуры является соотношение охвата талии и бедер (WHR, waist-to-hip ratio) приближенное к значению 0,7 (рис. 1а). Такое соотношение, по мнению автора, идеально для женской фигуры и служит своеобразным индикатором гормонального «здоровья» и «надежности» репродуктивной функции [15].

T. Roberts с соавт. подтвердили, что независимо от этнической принадлежности хороший результат и максимальная удовлетворенность пациенток при фэтграфтинге ягодиц достигается при получении коэффициента WHR, приближенного к 0,7 [16].

Многие авторы, основываясь на анализе фотографий и результатах собственных наблюдений, приводили различные критерии «идеальных» ягодиц [11, 17, 18], которые отражены на рисунках 1б, 1в.

Комплексная оценка и клиническое значение форм ягодиц

На сегодняшний день в литературе описано несколько способов оценки формы ягодиц. Некоторые авторы предлагают проводить оценку на основании деления ягодиц и прилежащих к ним областей тела на так называемые эстетические единицы (рис. 2) [19, 20].

G. Avendaño-Valenzuela на основе 800 операций предложил свою классификацию липодистрофий ягодичной области [22]. Автор выделяет 5 типов деформаций, в зависимости от которых предлагается способ коррекции (рис. 3, таблица 1).

Таблица 1. Классификация 5 типов

Независимо от выбора способа операции (эндопротезирование ягодиц в сочетании с липосакцией или липоскульптура, подтяжка ягодиц и др.), оценка этих зон играет важную роль в получении эстетического результата при улучшении формы ягодиц и контуров нижней части тела в целом.

Наиболее подробную оценку ягодичной области приводит C. Mendieta [21], рассматривая ягодицы как две отдельные составляющие: так называемая «рамка» — frame (костный скелет, жировая ткань, кожа) и ягодичные мышцы (большая и средняя).

При оценке формы ягодиц необходимо учитывать следующее:
1) тип строения ягодиц;
2) область точки «С»;
3) V-зону — пресакральный треугольник;
4) анатомию большой и средней ягодичных мышц;
5) J-зону — область перехода внутренней нижней части ягодиц/бедро.

В своей практике при осмотре пациенток, во время предоперационной маркировки и планировании операции мы учитываем эти основные параметры и используем деление на эстетические зоны (рис. 2б). Отличие состоит лишь в наименовании зон: под зоной 2 (фланки) мы подразумеваем талию, под зоной 3 — фланки.

C. Mendieta, проанализировав более 1000 фотографий ягодиц, выделил 4 основных типа строения, обусловленные различной анатомией костей таза и особенностями отложения жировой ткани: круглая, прямоугольная, А-образная и V-образная (рис. 4) [21].

Для идентификации форм ягодиц проводятся воображаемые пунктирные линии между наиболее выдающимися точками: верхнебоковой частью крыла подвздошной кости — А; максимальной проекцией наружной части бедра — В; проекцией середины ягодиц — С. На примере пациентки с А-образной формой ягодиц отмечены соответствующие точки (рис. 5).

У некоторых пациенток форма ягодиц явно выражена, и их с легкостью можно отнести к той или иной категории. Однако у большинства имеется разной степени асимметрия правой и левой сторон тела: например, одна из ягодиц может быть отнесена к А-типу, другая — к прямоугольному и т.д. На исходную асимметрию необходимо обращать внимание перед операцией. Как правило, пациенты не замечают подобные различия, потому что это трудно увидеть, рассматривая себя через плечо в зеркало. Однако после проведенной операции по изменению формы ягодиц они иногда жалуются, что одна сторона кажется отличной от другой, приписывая это хирургическому вмешательству.

А-образная форма ягодиц, как правило, наиболее привлекательна и желаема в качестве результата операции (рис. 4а). Она встречается приблизительно у 30% пациенток. При такой форме в большинстве случаев достаточно выполнить липосакцию в области талии, спины и, при необходимости, в точке В (область «галифе»). А при желании пациентки получить круглую форму ягодиц необходимо выполнить фэтграфтинг точки С.

V-образная форма ягодиц встречается у 15% пациенток, она наименее привлекательна и наиболее трудна для коррекции (рис. 4б). У пациенток с такой формой ягодиц очень высокие тазовые кости, очень тонкие бедра и эти пациентки склонны к центральному типу ожирения (фигура типа «яблоко»). У них отмечается дефицит мышечной ткани в нижнем наружном квадранте, а также жировой прослойки в зоне перехода нижнего бокового сектора ягодиц в наружную боковую часть бедер. Высокий таз придает обманчиво удлиненный вид ягодицам; на самом деле мышцы ягодиц короткие и низко расположены относительно костей таза. При уменьшении объема жира в точке А ягодицы приобретут прямоугольную форму. В точке С отмечается дефицит тканей и фэтграфтинг этой области позволит преобразовать V-форму в форму А. Так как реципиентные зоны точки С и ниже ее небольшие по площади, часто требуется выполнение повторного фэтграфтинга этих областей. Безусловно, практически во всех случаях при V-образной форме ягодиц необходима тщательная липосакция области талии, нижней части спины и точки А.

Круглая форма ягодиц встречается приблизительно у 15% пациенток (рис. 4в). Как правило, обладательницы такой формы не хотят ее изменять, желая лишь увеличить объем и подчеркнуть зону перехода талия/бедра. У этих пациенток чаще всего небольшая или средняя высота костей таза. При уменьшении объема в области точки С ягодицы приобретают прямоугольную форму.

Прямоугольная форма ягодиц встречается приблизительно у 40% пациенток (рис. 4г). По сравнению с другими формами эта может быть достаточно легко превращена в другие формы (например, в А-тип или круглый) за счет соответствующих воздействий на точки А или В (рис. 13).

Точка С

Депрессия в точке С вызвана недостатком объема мягких тканей в зоне между гребнем подвздошной кости и большим вертелом бедра. Отмечаются 3 степени депрессии в проекции точки С: легкая, умеренная и выраженная (рис. 6).

Если депрессия в точке С обусловлена особенностями строения костей таза или дефицитом мягких тканей, то она называется истинной депрессией, если избыточным отложением жировой ткани над и под этой областью — ложной, или псевдодепрессией. При ложной депрессии показано удаление избытков жировой ткани (липосакция) выше и ниже точки С. Окончательно убедиться, какая это депрессия, удается только во время операции: если после удаления избытков жира контуры ягодиц в этой зоне становятся ровными, без западения — значит, это псевдодепрессия. В противном случае требуется выполнить фэтграфтинг в зоне дефицита мягких тканей точки С.

Точка С позволяет провести дифференциальную диагностику между круглой и прямоугольной формой ягодиц. Ягодицы круглой формы имеют избыток жировой ткани в этой точке, тогда как при прямоугольной форме зона точки С выглядит как ровная линия. При эстетически правильной форме «рамки» не должно отмечаться дефицита мягких тканей в точке С, «рамка» должна быть с плавными ровными контурами, без западений.

V-зона

V-зона, или пресакральный треугольник, имеет четкие ориентиры, которые легко определяются у стройных пациенток. Для определения границ зоны пресакрального треугольника необходимо отметить три анатомических ориентира: 1 — проксимальная точка межъягодичной борозды; 2, 3 — точки сакральных ямочек.

Линии, соединяющие эти точки, образуют практически равносторонний треугольник, обращенный вершиной книзу (рис. 7).

Эта зона усиливает эстетическую привлекательность ягодиц. В идеале верхние границы ягодичных мышц (большой и средней) должны быть полукруглой формы, четко очерчены. Если в V-зоне присутствует минимальная жировая прослойка, и у пациентки хорошо «наполненные» ягодицы, это выглядит максимально привлекательно. При выраженной толщине подкожно-жировой клетчатки в области пресакрального треугольника и недостаточном объеме ягодицы кажутся уплощенными, без четкой границы. Зона этого треугольника имеет большое значение в плане привлекательности ягодиц и в боковом ракурсе (рис. 8) Поэтому в процессе формирования ягодиц очень важно выполнять тщательную липосакцию V-зоны.

Говоря об основных критериях оценки «рамки», нужно отметить, что высокие кости таза влияют на общий вид ягодиц в целом. Эстетически лучше смотрятся ягодицы, если отношение расстояния от верхнего края гребня подвздошной кости до верхнего края ягодичной мышцы к высоте самой мышцы составляет от 1:4 до 1:6. Гораздо хуже, если это отношение составляет 1:1 (рис. 9а). Менять костную структуру для улучшения формы ягодиц абсолютно нерационально. Можно усовершенствовать форму ягодиц у пациенток с высокими костями таза и очень короткой ягодичной мышцей, создавая оптический обман — увеличивая высоту ягодиц и удаляя избытки жировой ткани в области фланков и талии (рис. 9б).

Завершая оценку компонентов «рамки», нужно упомянуть, что распределение жира — очень важный фактор при формировании формы ягодиц. Но даже если жировая ткань распределена неравномерно, ухудшая тем самым контур ягодиц, это можно успешно скорректировать с помощью липомоделирования (липосакции и фэтграфтинга). Что касается кожи, то она очень опосредованно влияет на форму ягодиц в целом. А при ее избытке, дряблости — возможно проведение соответствующих операций (верхней или нижней подтяжки ягодиц).

Ягодичные мышцы (большая и средняя)

Из-за достаточно толстой жировой прослойки (даже у худых пациентов) внешний контур перехода большой ягодичной мышцы в среднюю практически не различим. Это создает иллюзию единой мышцы в ягодичной области. Интересно отметить, что большая ягодичная мышца (БЯМ, или m. gluteus maximus) играет главную роль в эстетическом восприятии и объеме ягодиц, тогда как средняя ягодичная мышца оказывает на это небольшое влияние (рис. 10).

Для упрощения восприятия в дальнейшем под «ягодичной мышцей» мы будет подразумевать обе мышцы — большую и среднюю, так как клинически различить их границы весьма затруднительно.

Одна из основных задач при оценке формы ягодиц — определение высоты, ширины и объема ягодичных мышц, в частности большой ягодичной мышцы. Однако в некоторых случаях (например, у полных пациенток) это сделать достаточно сложно. В такой ситуации можно опираться на косвенный показатель: соотношение высоты крестца и длины межъягодичной борозды. В идеале оно должно быть меньше примерно 1:3. При соотношении 2:1 ягодицы будут казаться короткими, а при соотношении 1:2 — напротив, удлиненными. Отношение высоты ягодицы (ягодичной мышцы, покрытой подкожно-жировой клетчаткой) к длине межъягодичной борозды должно составлять 2:1, а верхняя и нижняя точки межъягодичной борозды должны находиться примерно на одинаковом расстоянии от верхнего и нижнего краев ягодичной мышцы (рис. 11).

Отношение высоты и ширины «ягодичной мышцы» более актуально при планируемом увеличении ягодиц имплантатами, так как может повлиять на их выбор. При фэтграфтинге ягодиц клиническое значение отношения высоты и ширины «ягодичной мышцы» не столь существенно. Важно также оценить равномерность распределения объема «ягодичной мышцы», условно поделив ее на 4 квадранта вертикальным и горизонтальным меридианами. В идеале, как уже отмечалось, ягодицы имеют примерно равный объем мягких тканей в 4 секторах с некоторой тенденцией большей ширины в нижних квадрантах. Красивые ягодицы по форме больше напоминают овал, чем круг (рис. 12).

В боковой проекции важно определить, в какой точке «ягодичная мышца» имеет максимальную проекцию. Отмечают 3 вида распределения объема: максимальный объем в верхней, средней (центральной) или нижней трети ягодиц (рис. 13).

J-зона

Переход внутренней нижней части ягодиц в бедро принято называть J-зоной. В идеале угол между вертикальной линией внутренней поверхности бедра и линией, идущей от дистальной точки межъягодичной складки к подъягодичной борозде, равен примерно 45°. Это один из ключевых моментов эстетической привлекательности ягодиц. По мере увеличения полноты внутреннего нижнего сегмента ягодиц за счет избыточного отложения подкожно-жировой ткани (рис. 10б), меняется форма J-зоны и ухудшается вид ягодиц. Упомянутый угол приближается к прямому углу, а иногда становится тупым (рис. 14).

При оценке ягодиц также имеет значение и наличие птоза — избытка мягких тканей ягодичной области, опускающихся ниже подъягодичной борозды [23]. Термин и наиболее подробная классификация птоза была предложена R. Gonzalez в 2006 году. Автор предлагает различать псевдо-птоз, пре-птоз и истинный птоз. По его мнению, для определения птоза и его степени необходимо оценить 2 проекции — анфас и профиль.

1. На задней проекции анфас проводится срединная линия бедра (линия М), которая продлевается на ягодицу. Вторая вертикальная линия (линия Т) идет от седалищного бугра к крестцу. При отсутствии птоза в проекции анфас ягодичная складка не должна пересекать линию Т. По мере прогрессирования птоза ягодиц складка удлиняется и в начальной стадии заходит за срединную линию бедра, а затем продолжается до латеральной (наружной) части бедра (рис. 15).

2. Степень птоза определяется с помощью линейки, которую прикладывают к подъягодичной борозде и оценивают опущение ягодичной складки (рис. 16).

I степень птоза — опущение ягодичной складки на 0,5 см ниже подъягодичной борозды. Не имеет большого практического значения, так как не ухудшает вида ягодиц.
II степень — опущение ягодичной складки на 1 см, дистальная точка ягодичной складки проецируется практически на уровне подъягодичной борозды.
III степень — опущение ягодичной складки на 2 см и более, ягодичная складка находится значительно ниже подъягодичной борозды, ягодицы практически «лежат» на бедрах.

3. Оценка бедренно-ягодичного угла в профиль. Для этого соединяют две условные линии: линию, проходящую через точку максимальной проекции ягодиц, и линию задней поверхности бедра (рис. 17).

В механизме развития птоза ягодиц большую роль играет прочность поверхностной фасциальной системы (SFS). Поверхностная фасция, описанная T. Lockwood [24], в области подъягодичной борозды сливается с глубокой фасцией, покрывающей ягодичные мышцы, образуя подъягодичную связку [25]. В образовании этой связки принимают участие и плотные соединительно-тканные волокна, начинающиеся от зоны слияния поверхностной и глубокой фасций и прикрепляющиеся к коже. Этот факт подтвержден анатомическими и гистологическими исследованиями кадаверных мягких тканей подъягодичной борозды (кожа, подкожно-жировая клетчатка) [26].

Агрессивная липосакция этой области приводит к нарушению целостности подъягодичной связки, уменьшению толщины жирового «балкончика» под ней и возникновению ятрогенного птоза (рис. 18).

Внешне это проявляется углублением подъягодичной борозды и увеличением ее размера анфас (так называемые улыбающиеся ягодицы). В боковой проекции отмечается характерное провисание ягодичной складки (ягодицы «лежат» на бедрах) (рис. 19).

При осмотре у таких пациенток выявляется практически полное отсутствие подкожно-жирового слоя под ягодичной складкой (сразу пальпируются мышцы задней поверхности бедра). Ятрогенный птоз значительно ухудшает вид ягодиц и требует проведения коррекции с помощью изолированного фэтграфтинга, а в тяжелых случаях (растянутости, слабости SFS, значительных избытках и дряблости кожи) — в сочетании с подтяжкой ягодиц (по методу Batterfly или DTA) [27]. Для профилактики возникновения ятрогенного птоза необходимо очень бережно и поверхностно проводить липосакцию в зоне ягодичной связки и под ней (на задней поверхности бедер для устранения жировой складки, так называемого «banana roll») [28].

При птозе 2–3 степени можно применять различные способы подтяжки ягодиц как изолированно, так и в сочетании с установкой эндопротезов или фэтграфтингом [29].

Формирование контура ягодиц и их увеличение — две разные процедуры, которые дополняют друг друга, будь то липоскульптура, эндопротезирование или подтяжка в сочетании с липосакцией. Существует еще множество дополнительных критериев оценки формы ягодиц, детально описанных в книге C. Mendieta «The Art of Gluteal Sculpting» [30]. Но даже знание основных, описанных в этом разделе критериев уже дает хирургу возможность выбрать оптимальную тактику проведения операции по улучшению формы, объема ягодиц и формированию контуров нижней части тела в целом.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2007 по 2012 год мы выполнили фэтграфтинг ягодиц 32 пациенткам в возрасте от 21 года до 52 лет. Первая операция по улучшению формы ягодиц с помощью фэтграфтинга была выполнена в 2005 году пациентке с благоприятным исходным вариантом строения (А-форма) и достаточным объемом ягодиц. Количество вводимого жира было не слишком велико — около 250,0–270,0 мл в каждую ягодицу. Причем в то время жир вводили только подкожно. По мере пополнения багажа собственных теоретических знаний и накопления опыта, мы стали увеличивать объемы вводимого жира, в том числе и за счет его внутримышечного размещения. Двадцати восьми из 32 пациенток была выполнена одна сессия фэтграфтинга, трем — две сессии и у одной — три сессии. Интервал между сессиями, как правило, составлял 4–6 месяцев.

В большинстве случаев (17 пациенткам) фэтграфтинг выполняли изолированно, с целью увеличения объема и коррекции формы ягодиц. У трех пациенток имелись рубцовые деформации в ягодичной области, вызванные перенесенным постинъекционным абсцессом. Пожелания пациенток в данных ситуациях были достаточно скромными — лишь устранение неровностей контура, форма же и объем ягодиц их вполне устраивали. Четырем пациенткам был выполнен фэтграфтинг после неудачной липосакции (в области «галифе» и подъягодичной складки), приведшей к деформации и ятрогенному птозу ягодиц. Двум пациенткам фэтграфтинг выполнялся после эндопротезирования в связи с выраженным контурированием имплантатов. Пяти пациенткам проводилась подтяжка ягодиц: трем — по методу Batterfly и двум — по методу DTA [29], которая дополнялась фэтграфтингом. Одной пациентке выполнено эндопротезирование ягодиц (интрамускулярное размещение имплантата) в сочетании с фэтграфтингом (таблица 2).

Таблица 2. Распределение пациенток в зависимости от диагноза и вида операции

Количество введенного жира варьировалось от 250,0 до 1200 мл в каждую ягодицу при первичной операции (в среднем — 568,7 мл). При фэтграфтинге c целью улучшения контуров ягодиц после эндопротезирования или в сочетании с подтяжкой — от 230,0 до 450,0 мл (в среднем 362,5 мл). Сроки наблюдения за пациентками составили от 6 месяцев до 5 лет.

Показания и противопоказания

Наиболее частое показание к проведению контурной пластики ягодиц методом фэтграфтинга — эстетическая «деформация» контуров ягодиц, связанная с определенным типом их строения.

Противопоказания к операции: острые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения, нарушения свертывающей системы крови, сахарный диабет, а также варикозное расширение вен нижних конечностей 2–3 стадии. Разумеется, невозможно провести фэтграфтинг ягодиц при отсутствии достаточных по объему донорских зон.

Предоперационная подготовка

Перед операцией все пациентки проходят стандартное обследование, включающее УЗ-допплерографию вен нижних конечностей. Особое внимание мы обращаем на количественное содержание эритроцитов и гемоглобина. Это связано с тем, что в последние годы нашей практической работы объемы фэтграфтинга ягодиц значительно возросли — в среднем по 700–00 мл в каждую сторону. Соответственно, для получения такого количества жировой ткани требуется липоаспирация в объеме не менее 3–4 л. Кровопотеря при этом рассчитывается как 20–25% от общего количества жирового детрита. Если у пациентки исходно пониженные показатели эритроцитов и гемоглобина, в конце операции мы, как правило, выполняем аутогемотрансфузию. Это позволяет существенно ускорить восстановление после операции и сохранить показатели крови на допустимом уровне. В частности, гемоглобин уменьшается не больше, чем на 20–30 единиц.

Учитывая, что ягодицы обладают достаточными по площади реципиентыми зонами, считаем, что даже при слабо развитых ягодичных мышцах и небольшой жировой прослойке можно разместить не менее 500–600 мл жира в каждую ягодицу в ходе одной сессии фэтграфтинга. При этом могут быть полностью соблюдены принципы равномерного, послойного размещения жировой ткани (без излишних болюсов и «озер»). Повторные сессии фэтграфтинга ягодиц требовались лишь при наличии выраженных рубцовых деформаций или западений, ограничивающих объем введения жира небольшой площадью реципиентной зоны.

Фотографирование пациентки до и после операции выполняли в определенных положениях: анфас с опущенными и поднятыми руками спереди и сзади, полупрофиль, профиль с двух сторон и с маркировкой. При вовлечении в операцию дополнительных зон липосакции или особенностях деформации в области ягодиц производятся дополнительная фотосъемка в наиболее оптимальных ракурсах. Мы стараемся максимально соблюдать тождественность условий фотосъемки пациенток до и после операции: расстояние до объекта, проекции, варианты освещения, фон и стандарты компьютерной обработки.

Предоперационная разметка выполняется, исходя из особенностей анатомического строения ягодиц. В частности, необходимо определить форму «рамки» (А- или V-образная, круглая, прямоугольная), степень депрессии в точке С, состояние V- и J-зон, наличие птоза, асимметрии, состояние ягодичных мышц и многое другое. Детально обсуждаются донорские зоны, предполагаемый объем вводимого жира и локализации послеоперационных рубцов в случаях дополнительной подтяжки или эндопротезирования (рис. 20).

Мы стремимся не только увеличить объем или скорректировать форму ягодиц, но и изменить контуры нижней половины тела в целом с учетом пожеланий пациентки и нашего понимания «идеальных ягодиц». В первую очередь для взятия жировой ткани мы планируем использовать области с локальными жировыми отложениями. Как правило, это талия, фланки, «галифе», широчайшая мышца спины, внутренняя поверхность верхней трети бедер, передняя стенка живота и т.д. Обязательно предупреждаем пациенток о возможности дополнительной липоаспирации из других зон (плечи, передняя и задняя поверхность бедер и т.д.) для выполнения намеченного плана и объема фэтграфтинга ягодиц. Основные моменты намеченного плана работы (объем фэтграфтинга, исходная и желаемая формы ягодиц, донорские зоны) указываются в информированном согласии и подтверждаются подписями оперирующего хирурга и пациента.

Основная наша задача — улучшение контура нижней половины тела в целом — липоскульптура. Поэтому сначала мы убираем «все лишнее» с помощью аспирации жира, а уже потом начинаем работать над созданием формы и объема ягодиц.

Операция

Как правило, операция проводится под сочетанной анестезией: эпидуральной с интубационным наркозом. Эпидуральная анестезия позволяет значимо уменьшить количество вводимых наркотических препаратов за счет создания блокады чувствительных нервов области спины, живота и бедер. Это значительно облегчает и ускоряет выход из наркоза, а также дает возможность выполнять дополнительное обезболивание в первые сутки после операции. Продолжительность операции напрямую зависит от планируемого объема фэтграфтинга. При введении среднего объема жира (около 400–500 мл в каждую ягодицу) длительность операции составляет в среднем 3,5–4 часа. При выполнении фэтграфтинга в больших объемах (более 700–800 мл в каждую ягодицу) операция может занимать более 5–6 часов. Большую часть интраоперационного времени (практически ¾) занимает аспирация жира, так как для получения больших объемов жировой ткани зачастую приходится обрабатывать множество областей тела (живот, спину, бедра и т.д.). (Техника аспирации и подготовки жировой ткани для введения подробно описана в I части цикла [31]). Последние 2 года мы используем для сбора жира контейнер (Tulip) со специальным штуцером, адаптированным для одновременной работы двух хирургов (рис. 21). Жировая ткань берется под постоянным контролируемым низким отрицательным давлением (в среднем 230–280 мм рт. ст.).

Промывание и отстаивание жира проводится в самом контейнере, с помощью сливного краника удаляются излишки жидкости и крови. Таким образом весь процесс подготовки жировой ткани значительно ускоряется. Количество подготовленного жира обязательно протоколируется и фотографируется (рис. 22).

В ходе фэтграфтинга ягодиц мы размещаем жир как в глубоких (интрамускулярно), так и поверхностных (подкожно) слоях мягких тканей. Это позволяет равномерно распределить значительный объем жировой ткани по всей площади реципиентной зоны (рис. 23).

Для аспирации используются канюли различного типа и диаметра. Мы предпочитаем использовать канюли диаметром 2,7–3,0 мм с большим количеством режущих отверстий на кончике (канюли R. Khouri, Richter) или канюли, как минимум, с тремя отверстиями (рис. 24). Канюли с диаметром сечения 4 и 5 мм используются редко, так как жировые фрагменты, полученные с их помощью, слишком крупные для введения через канюлю диаметром 1,2 мм для фэтграфтинга.

Введением жира интрамускулярно мы добиваемся максимального увеличения объема ягодиц. При этом в зависимости от площади реципиентной зоны (объема, толщины ягодичной мышцы) удается разместить в среднем от 300 до 500 мл жира. Подкожное размещение жировой ткани позволяет скорректировать явные зоны западений с достижением максимального прироста тканей в этих областях и окончательно «слепить» форму. Объем вводимого жира пропорционален и адекватен площади поверхности реципиентной зоны. В среднем подкожно можно разместить от 300 до 400 мл жировой ткани.

Условно фэтграфтинг делят на следующие этапы.

1. Этап инфильтрации реципиентных зон. Инфильтрация реципиентных зон осуществляется канюлями диаметром 2 мм с большим количеством отверстий таким же раствором, который использовался для взятия жира. Это необходимо для профилактики гематом, а также для более легкого и равномерного распределения вводимого жира в тканях ягодиц. Объем вводимой жидкости примерно равен планируемому объему фэтграфтинга.

2. Этап введения жировой ткани в глубокие ткани ягодиц (внутримышечно).
Введение жира в глубокие ткани ягодиц осуществляется через небольшие проколы размером 2 мм. Выбираемое место проколов, а их может быть несколько на каждой ягодице, зависит от локализации реципиентных зон. Обычно проколы располагаются по наружным границам реципиентных зон с учетом того, что длина канюли для введения составляет 15 см. Введение жировой ткани в ягодичные мышцы (большую и среднюю) позволяет создать необходимый объем. Жировая ткань вводится специальной канюлей Колмана диаметром 1,8 мм шприцами 20,0 мл. Важно строго соблюдать технику: вводить жировую ткань равномерно, плавно (без усилий и избыточного давления), веерообразно, последовательно, многослойно, маленькими «капельками» на обратном (ретроградном) ходе канюли. В симметричные зоны вводится, как правило, равное количество жира. Исключение составляют случаи выраженной природной асимметрии, что обсуждается и согласовывается с пациентками перед операцией.

3. Этап введения жира в поверхностные слои ягодиц (подкожно).
Введение жировой ткани в подкожную жировую клетчатку ягодиц осуществляется через те же проколы, принципы размещения жировой ткани идентичные. Количество введенного жира зависит от площади реципиентной зоны. При необходимости (увеличение в области рубцовых деформаций, западений) выполняются дополнительные проколы. Как и на этапе глубокого введения жира используются шприцы объемом 10,0 или 20,0 мл с люэровским замком. Сложнее всего вводить жир в область рубцов (требуется предварительная отслойка канюлей с V-образной вилочкой на конце) и зоны с наименьшей жировой прослойкой, что требует максимальной аккуратности и точности размещения жировых «дорожек». Не имеет смысла значимо превышать объем вводимого жира в небольшую по площади область.

Особое внимание следует уделить обработке зоны С (надтрохантерные ямки). Для ее адекватного наполнения мы предпочитаем положение пациентки на боку. В этом положении удается не только хорошо наполнить зону депрессии, но и сформировать гитарообразный изгиб в зоне перехода талии/бедра за счет максимально тщательной липосакции. Кроме того, в положении на боку удается завершить формирование выраженного прогиба спины в крестцовой области (V-зона) на границе перехода в верхнюю часть ягодиц (рис. 25). При наличии выраженной подкожно-жировой клетчатки после липосакции в этой зоне в некоторых случаях оставляется активный дренаж для профилактики формирования сером.

По окончании операции накладываются одиночные узловые швы проленом 6/0. Все обработанные зоны оборачиваются пеленками с впитывающей поверхностью, так как в первые сутки из ранки выделяется большое количество геморрагической жидкости. На пациентку обязательно надевают специальное стягивающее белье для создания равномерной компрессии, которое необходимо носить в течение 4–6 недель после операции (рис. 26).

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде в течение 4–6 недель обязательно ношение компрессионного белья. Учитывая особенности фэтграфтинга ягодиц (тщательная липосакция в области спины, талии, живота и т.д., а также значительное увеличение объема ягодиц), мы используем утягивающее белье с дополнительной компрессией в области живота и спины (рис. 27). Кроме того, на область крестца в целях профилактики скопления серомы мы накладываем специальный поролоновый «треугольник» или валики из нескольких больших марлевых салфеток для создания дополнительной компрессии в этой зоне.

Равномерная компрессия не оказывает негативного влияния на приживление жировой ткани, однако препятствует развитию значительного отека оперированных зон, поэтому мы подбираем белье с охватом всех донорских зон и зоны фэтграфтинга.

В раннем послеоперационном периоде у пациенток наблюдаются выраженный отечный синдром, гематомы и достаточно сильная болезненность, особенно в областях тщательной липосакции (спина, крестец и т.д.), и умеренный дискомфорт в зоне фэтграфтинга. В некоторых случаях в области ягодиц отмечаются воспалительные явления (покраснение, пятнистость кожи, более выраженный отек). С первого дня после операции, особенно пациенткам, которым вводились большие объемы жировой ткани (более 500 мл в каждую ягодицу), назначается комплекс местных физиотерапевтических процедур для улучшения венозного и лимфатического дренажа: микротоковая, магнитная терапия, поляризованный свет, мазь траумель С на область липофилинга и гель лиотон на области липосакции несколько раз в день. Дополнительно пациентки принимают препараты детралекс, аскорутин, траумель С.

Всем пациенткам рекомендуется исключить любое давление на область фэтграфтинга (не лежать на спине минимум 2–3 недели), а также физические нагрузки, подъем тяжестей, горячие ванны, посещение сауны, бани, выполнение массажа. В течение 2 месяцев не следует посещать солярий, загорать и ездить в страны с жарким климатом. Пациенткам, которым жир размещался в нижней части ягодиц или в области подъягодичных борозд, для сидения рекомендуются специальные «рыбацкие» стульчики или специальные подушки, которые позволяют сидеть только на задней поверхности бедер и не оказывать давления на пересаженный жир. При наличии неровностей на поверхности кожи ягодиц рекомендуется легкий массаж мест уплотнений, но не ранее чем через 3 недели после операции.

Осложнения

Нами были отмечены несколько осложнений после фэтграфтинга ягодиц: неровности контура, потребовавшие дополнительной коррекции у 3 пациенток (9,3%), в 5 случаях (15,6%) отмечались явления воспаления, которые были устранены соответствующим лечением (местное воздействие, антибактериальная терапия). Кроме того, у одной пациентки (3,1%) через 3 недели после операции развился асептический липонекроз, потребовавший вскрытия и дренирования (удалено около 10,0 мл расплавленного жира). Стоит отметить, что данное осложнение было отмечено на ранних этапах приобретения опыта и связано с нарушением техники введения жира: в ограниченную зону депрессии ягодиц было введено чрезмерное количество жира. Скопление серомы отмечалось у 2 пациенток (6,2%), что потребовало однократной пункции и аспирации. Также были отмечены осложнения и в зонах аспирации жира — неровности контура, усиление проявлений целлюлита. Но эти явления можно отнести к осложнениям, связанным с липосакцией, а не с фэтграфтингом ягодиц.

3 ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день многие пластические хирурги считают, что фэтграфтинг — самый лучший метод получения «идеальной» формы ягодиц [33–35].

В таблице 3 отражена частота возникновения осложнений и дана оценка приживаемости жира после фэтграфтинга [32].

Таблица 3. Оценка приживаемости жира и частота осложнений, отмеченные после фэтграфтинга ягодиц (по данным литературы)

Стоит также отметить, что по мере увеличения объема введенного жира (свыше 1000 мл в каждую ягодицу) пропорционально растет и количество осложнений (таблица 4).

Таблица 4. Частота возникновения осложнений в зависимости от индекса массы тела, объема липоаспирата и количества введенного жира

В отличие от фэтграфтинга в сочетании с липосакций с помощью имплантатов ягодиц невозможно сформировать выраженный переход в зоне сакрального треугольника и верхней границы ягодиц, заполнить зоны депрессии мягких тканей в точке С, устранить поверхностные неровности кожи и рубцовые деформации, сгладить выраженность подъягодичной борозды и т.д. [9]. Одновременное эндопротезирование ягодиц и липосакция нижней части спины, а также сакрального треугольника повышает риск возникновения таких осложнений, как расхождение краев раны, формирование серомы и т.д. [11]. Более детальное сравнение преимуществ и недостатков увеличения ягодиц с помощью имплантатов и фэтграфтинга представлено в таблице 5 [12].

Таблица 5. Сравнительная оценка преимуществ и недостатков эндопротезирования и фэтграфтинга ягодиц

Актуальным вопросом остается процент приживаемости жировой ткани после фэтграфтинга ягодиц. В литературе имеется несколько сообщений об использовании МРТ для определения объема сохранившегося жира после операции. В частности, W.L. Murillo сообщает о проведении 162 операций по увеличению ягодиц с помощью фэтграфтинга и наблюдении за пациентами в течение 7 лет. Шести пациентам была выполнена МРТ до и через 4 месяца после операции. Согласно данным этого обследования, объем ягодиц за это время уменьшился в среднем на 20%. Практически все пациенты были удовлетворены формой и объемом ягодиц [36].

G.A. Wolf с соавт. провели статистический анализ состояния 10 пациентов, которым был выполнен фэтграфтинг ягодиц в среднем по 350 мл в каждую сторону [37]. Результаты оценивались по нескольким критериям (на основании фотографирования, измерения охвата ягодиц, МРТ) через 1, 2 недели и 3 месяца после операции. На основании данных МРТ был сделан вывод, что от 24 до 36% пересаженной жировой ткани подвергается резорбции. Авторы также подтверждают высокую удовлетворенность пациентов результатами операции, ее преимущества по сравнению с установкой имплантатов в ягодицы (большую вариабельность в выборе локализации, объемов размещаемого жира, меньшую болезненность в послеоперационном периоде, короткий восстановительный период, меньший риск осложнений и т.д.). Метод, по их мнению, ограничен в применении только из-за недостатка объема жира в донорских зонах. Естественно, что в таких ситуациях методами выбора будут увеличение ягодиц с помощью имплантатов или какие-либо способы подтяжки ягодиц (например, аутоаугментация деэпидермизированным кожножировым лоскутом) [38–40].

В последние годы многие хирурги с целью улучшения приживаемости пересаженной жировой ткани добавляют в нее PRP — плазму, обогащенную тромбоцитами. По мнению ученых, PRP оказывает положительное влияние на ангиогенез, снижает уровень осложнений и дает более стабильный долгосрочный результат. Однако пока не было проведено крупных рандомизированных исследований для оценки и подтверждения положительного влияния PRP на приживаемость жировой ткани в области ягодиц [40, 41].

4 ВЫВОДЫ

Фэтграфтинг ягодиц в сочетании с липосакцией (липоскульптурой) — прекрасный метод формирования «идеальной» формы ягодиц, пропорций и контуров тела в целом. Хорошими кандидатами для проведения этой операции становятся пациенты с достаточными по объему донорскими зонами и хорошей исходной формой ягодиц (А-тип, прямоугольная и круглая форма «рамки», без птоза, выраженных зон депрессии и т.д.).

Залог успеха операции — тщательный предоперационный анализ исходной формы ягодиц, предоперационная разметка, строгое соблюдение правил аспирации, подготовки и распределения жира при введении. Введение менее 1000 мл жира в каждую ягодицу заметно снижает риск возникновения осложнений.

После операции пациенту необходимо строго соблюдать рекомендованный режим. Проведение процедур реабилитации с первых дней после операции ускоряет процесс восстановления тканей, уменьшает болевой синдром, улучшает кровообращении и, следовательно, приживление жировой ткани.

Значительные объемы фэтграфтинга (от 500,0 мл и выше в каждую ягодицу) позволяют не только заметно увеличить объем, но и радикально изменить исходный тип «рамки» (например, прямоугольную форму преобразовать в А-форму или круглую).

С помощью фэтграфтинга удается скорректировать рубцовые деформации ягодиц, явные зоны депрессии мягких тканей и дефекты после предыдущих операций (липосакции), уменьшить контурирование имплантатов после эндопротезирования, улучшить состояние подъягодичной области при ятрогенном птозе.

При наличии птоза 2–3 степени можно провести сочетанную операцию — подтяжку, эндопротезирование и фэтграфтинг ягодиц с хорошим эстетическим результатом.

Частота осложнений после фэтграфтинга ягодиц, по данным литературы, значимо меньше, чем после эндопротезирования.

5 РЕЗУЛЬТАТЫ

Представлены на рис. 28–35.

ЛИТЕРАТУРА

1. «2013 Stats Reveal Advances in Plastic Surgery Driving Growth» by ASPS Public Education Committee Chair David Reath, MD. http://www.plasticsurgery.org/news/plastic-surgery-statistics/2013.
2. Bartels RJ, O’Malley JE, Douglas WM, et al. An unusual use of the Сronin breast prosthesis. Plast Reconstr Surg 1969;44(5):500.
3. Cocke WM, Ricketson G. Gluteal augmentation. Plast Reconstr Surg 1973;52(1):93.
4. Mendieta CG. Gluteoplasty. Aesthetic Surg J 2003;23(6):441—455.
5. Czerny V. Plastischer Ersatz der Brustdruse durch ein Lipom. Zentralbl Chir 1895;27:72.
6. Illouz YG. Body contouring by lipolysis: a 5-year experience with over 3000 cases. Plast Reconstr Surg 1983;72(5):591—597.
7. Lewis CM. Correction of deep gluteal depression by autologous fat grafting. Aesthetic Plast Surg 1992;16:247—250.
8. Guerrerosantos J. Аutologous fat grafting for body contouring. Clin Plast Surg 1996;23:619—631.
9. Restrepo JC, Ahmed JA. Large-volume lipoinjection for gluteal augmentation. Aesthetic Surg J 2002;22(1):33—38.
10. Peren PA, Gomez JB, Guerrerosantos J et al. Gluteus augmentation with fat grafting. Aesthetic Plast Surg 2000;24:412—417.
11. Bruner TW, Roberts TL III, Nguyen K. Complications of buttocks augmentation: diagnosis, management, and prevention. Clin Plast Surg 2006;33:449—466.
12. Bruner TW, de la Peña Salcedo JA, Mendieta CG and Roberts TL III. Buttock augmentation. Plastic Surgery 2013;2:599—616.
13. De la Peña JA, Rubio OV, Cano JP, Cedillo MC, Garcés MT. History of gluteal augmentation. Clin Plast Surg 2006;33:307—319.
14. Harrison D, Selvaggi G. Gluteal augmentation surgery: indications and surgical management. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:922—928.
15. Singh D. Neuroendocrinology Letters Special Issue, 2002;Suppl.4,Vol.23 (Singh D. Universal allure of the hourglass figure: an evolutionary theory of female physical attractiveness. Clin Plast Surg. 2006;33:359—370).
16. Lee EI, Roberts TL III, Bruner TW. Ethnic considerations in buttock aesthetics. Semin Plast Surg Aug2009;23(3):232—243.
17. Roberts TL III, Weinfeld AB, Bruner TW, Nguyen K. «Universal» and ethnic ideals of beautiful buttocks are best obtained by autologous micro
    fat grafting and liposuction. Clin Plast Surg 2006;33:371—394.
18. Cuenca-Guerra R, Quezada J. What makes buttocks beautiful? A review and classification of the determinants of gluteal beauty and the surgical techniques to achieve them. Aesthetic Plast Surg 2004;28(5):340—347.
19. Cuenca-Guerra R, Lugo-Beltran I. Beautiful buttocks: characteristics and surgical techniques. Clinics in Plastic Surgery 2006;33(3):321—332.
20. Centeno RF. Gluteal aesthetic unit classification: a tool to improve outcomes in body contouring. Aesthetic Surg J 2006;26(2):200—208.
21. Mendieta CG. Classification system for gluteal evaluation. Clin Plast Surg 2006;33:333—346.
22. Avendaño-Valenzuela G. Contouring of gluteal region. Current concepts and proposal for classification. Cir plást iberolatinoam 2010;36(3):239—245.
23. Gonzalez R. Etiology, definition, and classification of gluteal ptosis. Aesthetic Plast Surg 2006;30(3):320—326.
24. Lockwood T. Lower body lift with superficial fascial system suspension. Plast Reconstr Surg 1993; 92(6):1112—1122.
25. Da Rocha RP. Surgical anatomy of the gluteal region’s subcutaneous screen and its use in plastic surgery. Aesthetic Plast Surg 2001;25(2):140—144.
26. Babuccu O, Barut C, Zeyrek T, et al. Infragluteal sulcus: a combined histologic and anatomic reappraisal. Aesthetic Plastic Surgery 2008;32(3):496—502.
27. Lockwood TE. Superficial fascial system (SFS) of the trunk and extremities: a new concept. Plast Reconstr Surg 1991;87(6):1009—1018.
28. Centeno RF. Gluteal contouring surgery: aesthetics and anatomy. Centeno RF, Shiffman MA and Di Giuseppe A (eds.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010.
29. Gonzalez R. Buttocks lifting: how and when to use medial, lateral, lower, and upper lifting techniques. Clin Plast Surg 2006;33(3):467—478.
30. Mendieta CG. The art of gluteal sculpting. CRC Press; Har/DVD edition 2011.
31. Саруханов Г.М., Кочнева И.С., Левицкая М.Г. Липоскульптура, как метод коррекции контуров тела. Часть I. Основные принципы и особенности аспирации, подготовки и пересадки больших объемов собственной жировой ткани. Пластическая хирургия и косметология 2013;4:55—67.
32. Bruner TW, Roberts TL III, Nguyen K. Complications of buttocks augmentation: diagnosis, management, and prevention. Clin Plastic Surg 2006;33:449—466.
33. Roberts TL III, Toledo LS, Badin AZ. Augmentation of the buttocks by micro fat grafting. Aesthet Surg J 2001;21:311—319.
34. Mendieta CG. Gluteal reshaping. Aesthet Surg J 2007;27:641—655.
35. Murillo WL. Buttock augmentation: case studies of fat injection monitored by magnetic resonance imaging. Рlast Reconstr Surg 2004Nov;114(6):1606—1614; discussion 1615–1616.
36. Wolf GA, Gallego S, Patrón AS et al. Magnetic resonance imaging assessment of gluteal fat grafts. Aesthetic Plast Surg 2006Jul-Aug;30(4):460—468.
37. Аgris J. Use of dermal-fat suspension flaps for thigh and buttock lifts. Plast Reconstr Surg 1977;59:817—822.
38. Raposo do Amaral CE, Cetrulo CL Jr, Pereira CLC et al. Augmentation gluteoplasty with dermal-fat autografting from the lower abdomen. Aesthetic Surg J 2006;26:290—296.
39. Sozer O, Agullo FJ, Palladino H. Autologous augmentation gluteoplasty with a dermal fat flap sadri. Aesthetic Surg J 2008;28:70—76.
40. Willemsen JC, Lindenblatt N, Stevens HP. Results and long-term patient satisfaction after gluteal augmentation with platelet-rich plasma-enriched autologous fat. J Plast Surg 2013;36:777—782.
41. Jin R, Zhang L, Zhang Y. Does platelet-rich plasma enhance the survival of grafted fat? An update review. Int J Clin Exp Med 2013Apr12;6(4):252—258.