Часть III. Липофилинг молочных желез

• И.С. Кочнева, пластический хирург, челюстно-лицевой хирург

• Г.М. Саруханов, пластический хирург, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

• М.Г. Левицкая, пластический хирург

• Клиника эстетической хирургии «Абриелль»

• Санкт-Петербург, Россия

• E-mail: gsarukhanov@yandex.ru

Представлены результаты липофилинга молочных желез 64 пациенткам с различными вариантами проблем врожденного строения и приобретенных изменений, в зависимости от которых применяется дифференцированный подход к методу проведения операции. Приведен краткий хронологический обзор литературы и анализ имеющихся на сегодняшний день методов липофилинга молочных желез. Описаны все этапы операции, включая предоперационную разметку, технику и особенности проведения. Достигнутые в большинстве случаев положительные, долгосрочные результаты с минимальным количеством осложнений позволяют рекомендовать данный метод как альтернативу эндопротезированию молочных желез.

Ключевые слова:
липофилинг, липоскульптура, пересадка аутожира, метод

Levitskaya M.G., Sarukhanov G.M., Kochneva I.S. Liposculpture as a method of body contour correction. Part III. Breast lipofilling // Plastic Surgery and Cosmetology. 2014(2)

The work presents the results of breast lipofilling in 64 patients with different congenital structures and acquired changes, depending on which differentiated approach to the method of surgery was applied. The short chronological review of references and the analysis of the currently available methods of breast lipofilling are also given. All the stages of the surgery, including pre-surgical marking, technique and peculiarities of the surgery, are described. The positive long-term results obtained in the majority of cases with a minimum number of complications allow us to recommend this method as an alternative to the breast replacement.

1 ВВЕДЕНИЕ

Использовать аутожир для увеличения объема и коррекции формы груди начали более века назад. В 1895 году немецкий хирург V. Czerny сообщил о первой пересадке липомы из ягодичной области в левую молочную железу (МЖ) для восполнения недостающего объема после ее частичной резекции [1]. Автор отмечал, что результат был стабильным в течение года. Прооперированная железа была близка по форме и размерам к здоровой МЖ.

В 1910 году E. Hollander опубликовал первый отчет об использовании инъекций жира для лечения деформаций МЖ [2]. Он писал: «После удаления опухоли или тотальной мастэктомии пациентки выглядят довольно плачевно. Czerny успешно пересадил липому в область резецированной части молочной железы. Лично я несколько раз пытался решить данную проблему путем инъекций жира». Любопытно, что метод E. Hollander редко упоминается в литературе. Тем не менее, это важный этап в развитии пластической хирургии.

В 1919 году был опубликован двухтомный труд E. Lexer, одного из основателей пластической и челюстно-лицевой хирургии, «Die Freien Transplantationen» («Свободные трансплантаты»), в котором подробно описана процедура липофилинга [3]. В книге упоминается случай успешно проведенного липофилинга МЖ с устойчивым результатом в течение 3 лет. Автор считал, что очень многие заболевания и дефекты могут быть устранены с помощью пересадки аутожира. В частности, асимметрия МЖ после резекции ее части.

В XIX веке пересадка жировой ткани представлялась технологически очень сложной и трудоемкой. Конечный результат коррекции дефектов мягких тканей путем заполнения аутожиром был нестойким и малопредсказуемым. Несовершенная в то время техника операции не позволяла пластическим хирургам обеспечить выживаемость относительно больших объемов трансплантированного жира.

Первым начал изучать судьбу пересаженного аутожира L.A. Peer [4]. В 1950-х гг. он пришел к выводу, что жировые трансплантаты теряют около 45% первоначального веса и объема в течение первого года, после чего интерес к данному методу заметно снизился. До конца 70-х годов практически отсутствуют сообщения о пересадке жира. И это связано не только с неудовлетворительными результатами липофилинга, но и с осложнениями, возникшими после липосакции методом кюретажа или острыми иглами.

В 1976 году А. Fischer описал новый метод липосакции с помощью тупой полой канюли с отверстиями на конце [5]. С этого момента начинается новый виток развития липофилинга. Начиная с 80-х годов прошлого столетия, вновь появляются статьи о пересадке жировой ткани с целью коррекции контуров лица и тела и, в частности, для увеличения размера и улучшения формы МЖ [6, 7]. Но несмотря на использование различных техник аспирации (канюли со шприцем, электроотсос и др.) хирурги продолжали отмечать частичное или почти полное рассасывание введенного жира, формирование уплотнений, кальцификатов и жировых кист [8–10]. Все это привело к поиску «жидких наполнителей» другого рода. Началась эра многочисленных авантюрных попыток использования таких соединений, как вазелин, парафин, животные жиры, силикон и акрил.

В 1985 году M. Bircoll доложил о собственном опыте проведения липофилинга МЖ на заседании Калифорнийского общества пластических хирургов (California Society of Plastic Surgeons), что вызвало бурную дискуссию по поводу безопасности данной операции. Позже, в 1987 году он опубликовал статью на эту тему [11]. В этом же году Американским обществом пластических и реконструктивных хирургов (American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons) было принято решение о запрете на проведение липофилинга МЖ. Причиной табу стала трудность дифференциальной диагностики между микрокальцификатами после липофилинга и раком МЖ [12]. Одновременно с появлением данного документа многими авторами были проведены рентгенологические исследования пациенток после редукционной маммопластики. У 50% из них были выявлены кальцификаты, однако данный факт не послужил поводом к прекращению проведения операций этого вида [13–16]. Образование кальцификатов отмечалось и после увеличивающей маммопластики, но затруднения в дифференциальной диагностике рака МЖ в данном случае почему-то не вызывало [17–19]! То есть, по сути дела, как и в политике, существовала практика «двойных стандартов».

В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о пересадке жира в МЖ. «Оригинальный» способ увеличения МЖ за счет свободной пересадки замороженного чужеродного жира предложил В.К. Калнберз в 1976 году. Понятно, что данный метод не получил широкого применения.

Л.Л. Павлюк-Павлюченко в 2001 году опубликовал материал на основе 16-летнего наблюдения за пациентками после липофилинга МЖ [20]. У 8 из 12 пациенток отмечались поздние осложнения (уплотнения, асимметрия, фиброзирование и т.д.). Однако метод автора предполагал макроинъекции жира в сформированный предварительно «карман».

Начиная с 2002 года в литературе появляются данные о том, как можно отличить кальцификаты, образованные в результате некроза введенного жира от кальцификатов, характерных для рака МЖ [21–26]. В 2005 году А. Pierrefeu-Lagrange с соавт. сообщают о 31 пациентке, которой был выполнен липофилинг МЖ после реконструкции лоскутом широчайшей мышцы спины. Было доказано, что микрокальцификаты, выявленные лишь у 4 пациенток, были доброкачественными [27]. В 2009 году Y. Illouz и A. Sterodimas выполнили исследования маммограмм, проведенные у 670 пациенток в течение 6 месяцев—одного года после липофилинга МЖ. Они показали, что изменений по BI-RADS 4 или 5 не было. Лишь в одном случае были выявлены изменения по BI-RADS 3. Это позволило предположить, что радиологи не путают послеоперационные изменения с недоброкачественными поражениями МЖ [28].

Несмотря на запрет (ASPRS, 1987 год) проведения липофилинга, европейские и азиатские врачи продолжали использовать данный метод для увеличения и реконструкции МЖ. Во Франции [29–31], Италии [32–34], Китае, Японии [35, 36] и даже США [37, 38] появляются отчеты о выполнении липофилинга МЖ с положительными отдаленными результатами.

В научных докладах говорится об успешном применении липофилинга при реконструкции МЖ [39–41], для уменьшения степени капсульной контрактуры [33], коррекции контуров имплантатов после эндопротезирования [42, 43].

Ведущие пластические хирурги и клиники разных стран проводят научные исследования и практические эксперименты, пытаясь решить проблему приживаемости жировых клеток и усовершенствовать метод липофилинга груди [44]. На сегодняшний день это направление считается одним из самых перспективных в развитии эстетической хирургии. Так, например, известный американский хирург доктор R. Khouri с соавт. ознакомил Американское общество пластических хирургов с данными своего многолетнего исследования применения жировой ткани в качестве альтернативы грудным имплантатам [45]. Автор разработал метод липофилинга с применением системы BRAVA (наружная вакуумная экспансия тканей), позволяющей не только увеличить площадь реципиентной зоны, но и улучшить процент приживаемости жира (в среднем 81%). Ни у одной из обследованных пациенток на маммограмме не было выявлено какого-либо ухудшения. D. Mu с соавт. сообщил о 140 пациентках, которым вводили жир с сосудистым эндотелиальным фактором роста (vascular endothelial growth factor, VEGF) [46]. Жир вводили субпекторально, внутримышечно и подкожно. Сроки наблюдений составили от 6 месяцев до 2 лет. При этом кальцификаты были обнаружены лишь у одной пациентки. Правда, авторы не сообщали о проценте приживаемости аутожира при данном методе. В 2003 году J. Fulton описал наблюдение за 65 пациентками, которым вводили жировую ткань с плазмой, обогащенной тромбоцитами (plateletrich plasma, PRP). При этом средняя приживаемость жира составила 73%. Отмечалось, что наилучшие результаты выявлены у рожавших женщин с атрофичной, но не птозированной грудью [47].

Е. Delay с соавт. опубликовали исследование, основанное на наблюдении за 880 пациентками в течение 10 лет. Большинство из них перенесли реконструкцию МЖ после мастэктомии, лишь 30 пациенток увеличивали грудь с эстетической целью. Были использованы стандартные методы аспирации и введения жировой ткани. Объем вводимого жира составил в среднем 140 мл. Авторами отмечено, что рассасывалось от 30 до 40% введенного жира, остальное приживалось, при условии, что пациентки сохраняли массу тела. После операции наблюдались такие осложнения как инфицирование (0,7%) и появление микрокальцификатов (3%) [48].

К. Yoshimura с соавт. применили технику, известную как cell-assisted lipotransfer (CAL), при которой вводится жир, обогащенный свежевыделенной стромально-васкулярной клеточной фракцией (СВКФ). Авторы используют метод выделения клеточной фракции вручную. В своей статье они описали 40 пациенток, которым вводили жир, обогащенный СВКФ, с целью увеличения МЖ. В среднем в каждую МЖ вводили 270 мл жира. Авторы отметили, что по сравнению с обычным липофилингом, при котором окружность груди увеличивалась на 2–3 см, при липофилинге с использованием СВКФ увеличение окружности груди составило от 4 до 8 см. К. Yoshimura предположил, что использование СВКФ предотвращает чрезмерное рассасывание пересаженной жировой ткани [49, 50].

В начале XX века в США был разработан аппаратный способ выделения из жировой ткани СВКФ с помощью прибора Solution 800/CRS Device (Cytori). Данный метод позволяет непосредственно в операционной в течение 80 минут получить концентрированную клеточную фракцию в закрытой стандартизированной системе [51]. В 2011 году Т. Kamakura и К. Ito сообщили об использовании жира, обогащенного СВКФ, полученной с помощью данного аппарата. Открытые нерандомизированные исследования проводились с участием 20 японских женщин [52]. Результат операции оценивали с помощью измерения окружности груди через 3 и 9 месяцев. В среднем отмечалось увеличение этого показателя по сравнению с исходным значением на 3,3 см. Не было отмечено серьезных побочных эффектов, лишь в 2 случаях выявлены кисты МЖ.

Ученые предполагают и надеются, что обогащенная стволовыми клетками, пересаженная жировая ткань позволит не только добиться практически 100% приживления, но и будет способствовать истинному омоложению окружающих тканей. Однако до сих пор не было проведено рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование, чтобы показать возможные преимущества данного метода по сравнению со стандартной пересадкой жира.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2005 по 2012 г. нами был выполнен липофилинг МЖ 64 пациенткам в возрасте от 23 до 45 лет. Количество введенного жира в каждую МЖ за одну процедуру колебалось от 110 до 480 мл (в среднем — 268,8 мл).

При липофилинге с целью уменьшения контурирования имплантатов, коррекции асимметрии — от 180,0 до 300,0 мл (в среднем — 246,7 мл). Восьми пациенткам было проведено по 2 и одной — 3 процедуры липофилинга. Интервал между процедурами составлял от до 4 до 8 месяцев. Липофилинг МЖ как отдельная операция был выполнен 53 пациенткам, одновременно с периареолярной мастопексией — четырем (включая одну пациентку с тубулярной формой груди) и с вертикальной подтяжкой — двум пациенткам. В 3 случаях липофилинг МЖ выполнялся после эдопротезирования, в одном — правой МЖ после частичной резекции. Одновременную коррекцию формы и объема МЖ аутожиром после удаления имплантатов выполнили одной пациентке. Сроки наблюдения за пациентками варьировались от 6 месяцев до 7 лет. В таблице представлено распределение количества процедур в зависимости от вида операции.

Таблица. Распределение количества процедур в зависимости от вида операции

Особенности липофилинга молочных желез

Существует множество разновидностей формы и структуры МЖ. Соответственно, для получения гармоничного эстетического результата необходима индивидуальная тактика в отношении зон, слоев и объемов размещения жировой ткани.

Мы выделили несколько наиболее часто встречающихся разновидностей форм МЖ в зависимости от клинической картины: «идеальная», короткий (констриктивный) нижний склон, псевдоптоз, птоз I, II и III степени, тубулярная грудь, прогиб верхнего склона, так называемый «трамплинчик», наиболее характерный у женщин после кормления грудью. Во всех случаях слои введения жировой ткани в область МЖ: интрамускулярно (в большую грудную мышцу), ретромаммарно и подкожно (рис. 1). Естественно, что при наличии имплантатов МЖ жировая ткань вводится только подкожно.

Рис. 1. Анатомия и слои введения жировой ткани

При подкожном введении жировой ткани мы увеличиваем «пятно» МЖ по примеру R. Khouri [45]. Такая тактика позволяет ввести большее количество жира, сформировать плавный переход в верхнем склоне МЖ, уменьшить кливидж, сделать более выразительной область декольте и латеральную протрузию.

При «идеальной» форме груди схема подкожного введения достаточно стандартная — жир размещается равномерно, одинаково во все квадранты по намеченным границам нового «пятна» МЖ.

В случаях выраженного прогиба верхнего склона («трамплинчика») больший объем жира размещается в верхнем склоне по сравнению c нижней полусферой МЖ. На схеме это отражено более интенсивной окраской зон липофилинга (рис. 2).

Рис. 2. Прогиб верхнего склона МЖ («трамплинчик»): пунктирной линией обозначены границы нового «пятна» молочной железы, интенсивность окраски которого зависит от объемов введенного жира. Красные точки – проколы для подкожного введения жира, стрелками указано направление движения канюли (а); схематичное изображение МЖ до и после липофилинга (б)

Клиническая картина псевдоптоза обусловлена проседанием тканей железы в нижнем склоне, вызванным, вероятно, слабостью поверхностной фасциальной системы МЖ, что проявляется увеличением расстояния от нижнего края ареолы до субмаммарной борозды (СМБ) и «запустевшим» верхним склоном. В данном случае мы стремимся к размещению большего объема жировой ткани в верхнем склоне МЖ, а при наличии показаний дополняем липофилинг иссечением избытков кожи в виде серповидной полоски по нижнему краю ареолы (рис. 3).

Рис. 3. Псевдоптоз: пунктирной линией обозначены границы нового «пятна» МЖ, интенсивность окраски которого зависит от объемов введенного жира. Красные точки – проколы для подкожного введения жира, стрелками указано направление движения канюли. Бордовым цветом обозначена серповидная полоска удаляемого участка кожи по нижнему краю ареолы (а); схематичное изображение МЖ до и после липофилинга (б)

При птозе МЖ I–III степени схема введения жира одинакова — равномерно во все квадранты МЖ. Различие лишь в объеме и технике (периареолярно, вертикально) удаляемых избытков кожи. Как правило, разметка и последующее иссечение участков кожи проводится по завершению липофилинга (рис. 4).

Рис. 4. Схема липофилинга МЖ и интраоперационной разметки при птозе I–II (а, б) и III степени (в). Бордовым цветом обозначены участки резекции избыточной кожи. МЖ до и после липофилинга и периареолярной подтяжки при I–II (г) и III степени птоза (д) (пояснения в тексте)

Для более точного определения границ удаляемой кожи при периареолярной подтяжке мы используем простой прием, который часто применяем при эндопротезировании с одновременной подтяжкой МЖ. Сначала накладывается и стягивается кисетный шов по краям разреза вокруг ареолы. Затем в положении ортостаза специальным маркером для ареолы обозначаются границы деэпидермизации. После распускания циркулярного шва выполняется деэпидермизация по намеченным границам, наложение циркумареолярного шва нитью гортекс и послойное сшивание краев кожи рассасывающейся нитью (рис. 5).

Рис. 5. Наложение временного кисетного шва (а); временный кисетный шов затянут, САК погружен внутрь (б); маркировка внешнего круга для определения зоны деэпидермизации. В зависимости от локализации «новой» ареолы относительно «пятна» МЖ маркер может быть смещен (латеральнее, медиальнее, выше, ниже) (в); определена зона удаления избыточного кожного «чехла» вокруг ареолы (г); временный кисетный шов распущен, видны границы будущей деэпидермизации избыточной кожи вокруг ареолы (д); завершена периареолярная деэпидермизация, наложен блокирующий циркумареолярный шов по Hammond нитью гортекс 4/0 (е); шов стянут, края ареолы сопоставлены без натяжения (ж)

При констиктивности тканей МЖ (рис. 6) и тубулярности (рис. 7) максимальный объем жировой ткани размещается в нижнем склоне. При выраженной плотности поверхностной фасциальной системы дополнительно к увеличению границ «пятна» МЖ проводится риготомия в проекции СМБ и подсечение плотных соединительнотканных структур паренхимы с помощью канюли с вилочкой на конце.

Рис. 6. Схема липофилинга при констриктивном нижнем склоне (а); МЖ до и после липофилинга (пояснения в тексте) (б)

Заполнение жиром ослабленных после подсечения тканей нижнего склона МЖ позволяет увеличить его протяженность (курватуру) и понизить уровень прежней СМБ. Кроме того, довольно часто для коррекция тубулярной формы МЖ дополнительно к липофилингу выполняется периареолярная подтяжка (для уменьшения диаметра ареолы, устранения конусовидности МЖ, а также устранения ареолярной «грыжи» и т.д.).

Рис. 7. Схема липофилинга и интраоперационной разметки при тубулярной форме МЖ: бордовым цветом обозначены участки резекции избыточной кожи, бежевым – граница нового «пятна» МЖ, большая интенсивность цвета в нижнем склоне (максимальное введение объемов жира), светлозеленая пунктирная линия – изначальная граница СМБ, вдоль которой проводится риготомия, розовые зоны с крестиком – области возможной липосакции (а); МЖ до и после липофилинга и периареолярной подтяжки (б)

Одно из наиболее частых осложнений после эндопротезирования МЖ — контурирование имплантатов, более выраженное у пациенток с незначительным тканевым покрытием. Липофилинг позволяет скорректировать эти проявления: уменьшить межгрудное расстояние, сгладить переходы и границы МЖ за счет увеличения толщины покровных мягких тканей над протезом. В таких случаях, как правило, жировая ткань размещается равномерно по границам нового «пятна» МЖ (рис. 8). Важно не вводить очень большие объемы жировой ткани в верхний и нижний склон подкожно, так как это может привести к «сползанию» МЖ с имплантата.

Рис. 8. Схема липофилинга после эндопротезирования МЖ (а); МЖ до и после липофилинга (схематично) (б)

Сочетание удаления (эксплантации) имплантатов с липофилингом позволяет не только сохранить некоторый объем и форму МЖ, но и устранить возможное ухудшение качества кожи (дряблость, морщинистость, усугубление стрий и пр.). Слои размещения жировой ткани зависят от уровня локализации имплантатов (под железой или частично под большой грудной мышцей). Естественно, в случаях подмышечного размещения имплантатов жир можно вводить подкожно, в большую грудную мышцу и в ретромаммарное пространство. После удаления имплантатов, расположенных под железой, жир вводился только интрамускулярно и в подкожно-жировую клетчатку.

Предоперационная подготовка

Перед операцией всем пациенткам помимо стандартного обследования выполнялось УЗИ МЖ и консультация маммолога-онколога по показаниям. При наличии очаговых кист (размером более 0,7–1,0 см), отдельных образований (фиброаденом), а также отягощенного онкологического наследственного анамнеза липофилинг МЖ не проводился. Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, по нашему мнению, не является абсолютным противопоказанием к липофилингу.

На основании собственного опыта мы считаем, что за одну процедуру липофилинга можно увеличить грудь в среднем на 0,5–1 размер в зависимости от исходного состояния и количества введенного жира. Если пациентка желает увеличить грудь за одну процедуру больше, чем на 1 размер, ей предлагается несколько процедур липофилинга или альтернативный метод — эндопротезирование.

Фотографирование пациентки до и после операции выполняли в стандартных положениях: анфас с опущенными и поднятыми руками, полупрофиль, профиль с 2 сторон с маркировкой. При вовлечении в операцию дополнительных зон липосакции производились снимки соответствующих областей тела. Мы стараемся максимально соблюдать тождественность условий фотосъемки до и после операции: расстояние до объекта, проекции, варианты освещения, фон и стандарты компьютерной обработки.

Предоперационная разметка выполнялась, исходя из особенностей анатомического строения МЖ, после детального обсуждения донорских зон, предполагаемого объема вводимого жира и локализации послеоперационных рубцов в случаях дополнительной мастопексии (периареолярной, вертикальной).

Операция

Операция проводилась при сочетанной внутривенной анестезии с ларингеальной маской или под эндотрахеальным наркозом в положении пациентки на спине. Средняя длительность операции составляла 1,5–2 часа в зависимости от объема донорских зон, индивидуальных особенностей строения подкожно-жировой клетчатки и количества вводимого жира. При сочетании липофилинга МЖ с периареолярной или вертикальной подтяжкой длительность операции увеличивалась в среднем на 30–40 минут.

Техника аспирации и подготовки жировой ткани подробно описана в I части цикла авторских статей [53]. Для введения жировой ткани использовали канюли Khouri 14G (2,1 мм) — прямые и изогнутые, различной длины (15, 20 и 25 см.), а также канюлю Coleman аналогичного диаметра длиной 15 см. (рис. 9). Благодаря уплощению на конце канюля Khouri легко, без усилий продвигается в тканях, не травмируя их. Для рассечения плотных тканей МЖ (например, при тубулярности) использовалась канюля с вилочкой на конце.

Рис. 9. Канюли: прямая – 1, канюля Coleman – 2, изогнутые канюли Khouri – 3, 4

При липофилинге жир размещали как в глубоких (интрамускулярно и ретромаммарно), так и в поверхностных (подкожно) слоях мягких тканей (рис ...). Это позволяло равномерно распределить значительный объем жировой ткани по всей площади реципиентной зоны. Вводя жир интрамускулярно и ретромаммарно, мы добивались максимального увеличения объема МЖ. Поверхностное (подкожное) размещение жировой ткани позволяет улучшить форму: скорректировать явные зоны западений, увеличить «пятно» МЖ, уменьшить межгрудное расстояние, понизить уровень СМБ (при констриктивном нижнем склоне или тубулярности), создать плавный переход границы верхнего склона и области декольте.

Липофилинг МЖ можно разделить на следующие этапы.

Этап инфильтрации реципиентных зон

Инфильтрация реципиентных зон осуществляется канюлями, диаметром 2 мм с большим количеством отверстий на кончике, тем же раствором, который используется при липоаспирации.

Предварительно на коже в области СМБ и по краям ареолы выполняются проколы диаметром 2–3 мм. Объем вводимой жидкости примерно равен планируемому объему липофилинга (рис. 10). Инфильтрация необходима для профилактики гематом, а также для более легкого и равномерного распределения вводимого жира в тканях МЖ. Кроме того, вводимый объем жидкости способствует экспансии тканей, увеличивая площадь реципиентной зоны. Благодаря этому удается без напряжения разместить больший объем жировой ткани.

Рис. 10. Этап поджелезистой (а) и подкожной инфильтрации (б) перед липофилингом МЖ

Этап введения жировой ткани

Шприцы с подготовленным жиром фотографируются, фиксируется их количество. Перед введением подготовленный жир перемещается из больших шприцев (объемом 60,0 мл) в меньшие (20,0 мл). Через разрез в области СМБ жир вводится под МЖ и интрамускулярно в несколько слоев. При этом важно приподнимать МЖ с целью исключения внутрижелезистого введения жировой ткани. Через периареолярные разрезы жир вводится подкожно (рис. 11).

Рис. 11. Этап введения жира ретромаммарно и интрамускулярно (а) и подкожно (б)

При сочетании липофилинга с периареолярной или вертикальной подтяжкой операцию начинают с уменьшения диаметра ареолы до необходимого размера с помощью маркера-кружочка. По окончании этапа липофилинга МЖ проводится деэпидермизация, наложение циркумареолярного блокирующего шва по Хаммонду (по методу, описанному ранее) и сшивание краев кожи рассасывающейся нитью. По показаниям — удаляются избытки кожи нижнего склона (вертикальная «кожная мастопексия») (рис. 12).

Рис. 12. Этапы сочетанной операции липофиллинга МЖ с периареолярной подтяжкой справа и вертикальной слева, деэпидермизации кожи после окончания липофилинга, видна намеченная граница расширенного «пятна» МЖ (а); сразу после операции (б)

Пациенткам с констриктивным нижним склоном или с тубулярностью МЖ требуется понизить уровень СМБ. Поэтому жировая ткань вводится ниже уровня «старой» СМБ, а в ее проекции выполняется риготомия (рис. 13). Этот маневр в совокупности с липофилингом позволяет в перспективе растянуть ригидную кожу этой зоны за счет увеличения ее площади и избежать формирования двойной складки («double-bubble»).

На этапе введения жира важно строго соблюдать технику введения: равномерное, плавное (без усилий и избыточного давления), веерообразное, последовательное, многослойное введение жировой ткани маленькими «капельками» на обратном (ретроградном) ходе канюли. Расстояние между тоннелями должно быть примерно равно диаметру канюли. При отсутствии асимметрии исходных объемов МЖ, как правило, вводится равное количество жира. При выраженной природной асимметрии количество вводимого жира в правую и левую МЖ может различаться, что обсуждается и согласовывается с пациенткой перед операцией.

Рис. 13. Пациентка с тубулярностью МЖ: выполнен липофилинг, периареолярная подтяжка, увеличение «пятна» МЖ. и понижение уровня СМБ, риготомия и липосакция подмышечных «валиков»

В основном при липофилинге МЖ мы используем стандартные разрезы кожи. В некоторых случаях, например, при увеличении площади реципиентной зоны, требуются дополнительные разрезы (по линии СМБ или границам «нового пятна» МЖ). Количество вводимого жира напрямую зависит от площади реципиентой зоны. Безусловно, не имеет смысла вводить значительный объем жира в небольшую по площади область. По нашему опыту, при соблюдении техники и правил проведения липофилинга удается разместить как минимум 150 мл жира в каждой МЖ. А при очень большой площади реципиентной зоны ввести до 500 мл жировой ткани в каждую МЖ.

По окончании этапа липофилинга на кожу накладываются узловые одиночные швы проленом 6/0. На послеоперационные разрезы наклеивается стерильный лейкопластырь. На зоны аспирации жира накладываются пеленки с впитывающей поверхностью, так как в первые сутки через ранки выделяется большое количество геморрагической жидкости. Для создания равномерной компрессии обязательно используется специальное утягивающее белье, которое необходимо носить в течение 4–6 недель после операции. Области липофилинга не должны подвергаться никакой компрессии, поэтому на грудь утягивающее белье не надевается. В дальнейшем пациентке рекомендуется носить свободные майки или спортивные топы (рис. 14).

Рис. 14. Пациентка в компрессионном белье через сутки после липофилинга МЖ (пояснения в тексте)

Послеоперационный период

После липофилинга отмечаются отечность, уплотненность и умеренная болезненность тканей МЖ, синяки и кровоподтеки, в некоторых случаях — покраснение кожи. Как правило, данные явления проходят в течение 2–3 недель. Для сокращения периода реабилитации с первых дней после операции мы применяем микротоковый лимфодренаж, поляризованный свет, магнитотерапию, общеукрепляющее лечение (витамины, детралекс, траумель С), местно — мази траумель С, бепантен и др. В местах уплотнений рекомендуем проводить легкий пальчиковый массаж, но не ранее, чем через 3 недели после операции.

В течение 2 месяцев после операции рекомендуется ограничить тяжелые физические нагрузки (занятия активными видами спорта, посещение тренажерных залов и пр.), горячие ванны, посещение сауны, бани; массажи в области МЖ; пребывание в жарком климате и т.д. Окончательно результат операции оценивается не ранее, чем через 2–3 месяца. По желанию пациентки повторный липофилинг проводится через 4–6 месяцев.

Осложнения

По данным литературы, чаще всего после липофилинга МЖ отмечаются: уплотнения (фиброзирование), кальцификация, некроз жировой ткани, кисты, воспалительные реакции и др. Мы не проводили статистических исследований после липофилинга МЖ, поскольку нам не удалось проследить результаты всех пациентов. Из числа же наблюдавшихся пациенток у 3 отмечались явления асептического воспаления (покраснение кожи, местная температура, отечность) в первые дни после операции. Данные явления были устранены с помощью антибактериальной терапии, местного лечения (микротоковый лимфодренаж, светолечение, мазевые повязки и пр.). В одном случае проводили пункцию жировой кисты МЖ размером примерно 1,5×1 см под контролем УЗ. У 2 пациенток были выявлены уплотнения в ткани МЖ размером не более 0,5–0,7 см, эти пациентки находятся под динамическим наблюдением. Пять пациенток отмечали поверхностные (подкожные) уплотнения небольших размеров и неровности в ранние послеоперационные сроки (до 4 недель), которые были устранены с помощью легкого массажа.

3 РЕЗУЛЬТАТЫ

На рисунках 15–22 представлены клинические наблюдения.

Рис. 15. Пациентка В. 21 года: до операции (а, в); через год после одной процедуры липофилинга, введено по 200 мл аутожира (б, г)

Рис. 16. Пациентка А. 32 лет, постлактационная инволюция МЖ: до операции (а, в); через 7 лет после двух процедур липофилинга, введено по 480 мл аутожира (б, г)

Рис. 17. Пациентка М. 39 лет, гипоплазия МЖ, констриктивный нижний склон, ареолярные «грыжи»: до операции (а, б, в); через 8 месяцев после липофилинга с периареолярной подтяжкой, справа введено 230 мл, слева – 190 мл аутожира (г, д, е)

Рис. 18. Пациентка С. 42 лет после секторальной резекции правой МЖ, для коррекции рубцовой деформации и восполнения объема тканей выполнено 3 процедуры липофилинга правой МЖ: до операции (а, б, в); через год после последней процедуры, всего введено 580 мл аутожира. (г, д, е)

Рис. 19. Пациентка Д. 35 лет после субгландулярного эндопротезирования МЖ, фиброзная контрактура II–III степени: до операции (а, б, в); через 4 месяца после эксплантации имплантатов и одномоментного липофилинга, введено по 350 мл аутожира в каждую МЖ (подкожно и интрамускулярно) (г, д, е); удаленный, деформированный имплантат в фиброзной капсуле (ж)

Рис. 20. Пациентка И. 28 лет, тубулярность МЖ: до липофилинга (а, б, в); через год после липофилинга с периареолярной подтяжкой и риготомией в области прежней СМБ, введено по 450 мл аутожира (г, д, е); МЖ сразу по окончании операции см. рис. 13.

Рис. 21. Пациентка С. 33 лет, асимметрия, птоз молочных желез III степени. Пациентка категорически отказалась от мастопексии: до операции (а, в); через 6 месяцев после двух процедур липофилинга: первая процедура – справа 290 мл, слева – 230 мл; вторая процедура – справа 350 мл, слева – 300 мл аутожира (б, г)

Рис. 22. Пациентка П. 41 года после эндопротезирования МЖ, контурирование имплантатов: до липофилинга (а, б, в); через год после липофилинга, подкожно введено по 180 мл аутожира (г, д, е)

4 ВЫВОДЫ

Жировая ткань — идеальный материал для увеличения МЖ, а результаты, полученные с помощью липофилинга, — естественные на вид и на ощупь. Выбор тактики размещения жировой ткани во многом зависит от исходного строения МЖ. Липофилинг позволяет скорректировать контурирование имплантатов МЖ, устранить асимметрию объемов и формы. С помощью липофилинга успешно корректируется констриктивный нижний склон МЖ, тубулярность, дефекты контура МЖ после онкологических операций. Возможно проведение сочетанной операции — липофилинга с периареолярной или вертикальной мастопексией, а также с эндопротезированием с хорошим эстетическим результатом. Частота осложнений после липофилинга, по данным литературы, значительно меньше, чем после эндопротезирования МЖ. С помощью липофилинга можно выполнять аугментационную маммопластику с хорошим стабильным эстетическим результатом и достаточной удовлетворенностью пациенток. Степень увеличения объема МЖ напрямую зависит от площади реципиентной зоны. За одну процедуру удается увеличить МЖ на 0,5–1,5 размера. По желанию пациенток можно провести повторные процедуры липофилинга с интервалом 4–6 месяцев. При правильном планировании, наличии у пациентки достаточных по объему жира донорских зон и соблюдении техники выполнения липофилинг — прекрасный метод контурной пластики с целью коррекции асимметрии, формы и увеличения объема МЖ и альтернатива эндопротезированию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Czerny V. Plastischer Ersatz der Brustdruse durch ein Lipom. Zentralbl Chir 1895;27:72.
2. Hollander E. Die kosmetische chirurgie. In Joseph M, ed. Handbuch der Kosmetic. Leipzig: Von Veit, 1912, pp. 689–690,708.
3. Lexer E. Fettgewebsverplanzung. In Lexer E. Die freien Transplantationen. I. Teil. Stuttgart: Enke, 1919, pp. 264–547.
4. Peer LA. Loss of weight and volume in human fat grafts: with postulation of a «cell survival theory». Plast Reconstr Surg 1950;5:217.
5. Fischer A, Fischer GM. First surgical treatment for modeling body’s cellulite with three 5-mm incisions. Bull Int Acad Cosmet Surg 1976;3:35.
6. Illouz YG. The fat cell «graft», a new technique to fill depressions. Plast Reconstr Surg 1986;78:122—123.
7. Fournier PF. The breast fill. In Liposculpture: The SyringeTechnique. Paris: Arnette-Blackwell, 1991, pp. 357–367.
8. Billings EJr, May JJr. Historical review and present status of free fat graft autotransplantation in plastic and reconstructive surgery. Plast Reconstr Surg 1989;83:368—381.
9. Sommer B, Settler G. Current concepts of fat graft survival: histology of aspirated adipose tissue and review of literature. Dermatol Surg 2000;26:1159—1166.
10. Ersek RA. Transplantation of purified autogenous fat: a 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87:219—227.
11. Bircoll M. Cosmetic breast augmentation utilizing autologous fat and liposuction techniques. Plast Reconstr Surg 1987;79:267—271.
12. ASPRS Ad-Hoc Committee on New Procedures. Report on autologous fat transplantation, September 30, 1987.
13. Brown FE, Sargent SK, Cohen SR et al. Mammographic changes following reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1987;80:691.
14. Isaacs G, Rozner L, Tudball C. Breast lumps after reduction mammaplasty. Ann Plast Surg 1985;15:394.
15. Miller CL, Feig SA, Fox JWT. Mammographic changes after reduction mammaplasty. Am J Roentgenol 1987;149:35.
16. Sickles EA, Herzog KA. Mammography of the postsurgical breast. Am J Roentgenol 1981;136:585.
17. Redfern AB, Ryan JJ, Su TC. Calcification of the fibrous capsule about mammary implants. Plast Reconstr Surg 1977;59:249.
18. Benjamin JL, Guy CL. Calcification of implant capsules following augmentation mammaplasty: Case report. Plast Reconstr Surg 1977;59:432.
19. Koide T, Katayama H. Calcification in augmentation mammaplasty. Radiology 1979;130:337.
20. АВТОРЫ. Отдаленные результаты липофилинга молочных желез. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2001;2:38—45.
21. Kneeshaw PJ, Lowry M, Manton D et al. Differentiation of benign from malignant breast disease associated with screening detected microcalcifications using dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging. Breast 2006;15:29.
22. Chala LF, De Barros N, De Camargo Moraes P et al. Fat necrosis of the breast: Mammographic, sonographic, computed tomography, and magnetic resonance imaging findings. Curr Probl Diagn Radiol 2004;33:106.
23. Jiang Y, Metz CE, Nishikawa RM et al. Comparison of independent double readings and computer-aided diagnosis (CAD) for the diagnosis of breast calcifications. Acad Radiol 2006;13:84.
24. Kim SM, Park JM. Mammographic and ultrasonographic features after autogenous myocutaneous flap reconstruction mammaplasty. J Ultrasound Med 2004;23:275.
25. Fischer U, Baum F, Obenauer S et al. Comparative study in patients with microcalcifications: Full-field digital mammography vs screen-film mammography. Eur Radiol 2002;12:2679.
26. Yunus M, Ahmed N, Masroor I et al. Mammographic criteria for determining the diagnostic value of microcalcifications in the detection of early breast cancer. J Pak Med Assoc 2004;54:24.
27. Pierrefeu-Lagrange AC, Delay E, Guerin N et al. Radological evaluation of breasts reconstructed with lipomodeling. Ann Chir Plastic Esthet 2006;51:18—28.
28. Illouz YG, Sterodimas A. Autologous fat transplantation to the breast: a personal technique with 25 years of experience. Aesthetic Plast Surg 2009;33:706—715.
29. Pierrefeu-Lagrange AC, Delay E, Guerin N et al. Radio logical evaluation of breasts reconstructed with lipo modeling (in French). Ann Chir Plast Esthet 2005;51:18.
30. Delay E. Delpierre J, Sinna R et al. How to improve breast implant reconstructions (in French). Ann Chir Plast Esthet 2005;50:582.
31. Delay E, Delaporte T and Sinna R. Breast implant alternatives (in French). Ann Chir Plast Esthet 2005;50:652.
32. Zocchi ML, Zuliani F, Nava M et al. Bicompartmental breast lipostructuring. Presented at the 7th International Congress of Aesthetic Medicine, Milan, Italy, October 13–15, 2005.
33. Rigotti G, Marchi A, Gali M et al. Clinical treatment of radiotherapy tissue damages by lipoaspirates transplant: A healing process mediated by adipose derived stem cells (ASCS). Plast Reconstr Surg Accepted for publication.
34. Grisotti A. Lipostructure, of course in the body and breast. Presented at the American Alpine Workshop in Plastic Surgery 17th Annual Meeting, Sun Valley, Idaho, February 12–17, 2006.
35. Wang Y, Qi K, Ma Y et al. Fat particle injection auto transplantation: A 10-year review (in Chinese). Chin J Plast Surg 2002;18:95.
36. Yoshimura K, Matsumoto D, Gonda K. A clinical trial of soft tissue augmentation by lipoinjection with adipose derived stromal cells (ASCS). Presented at the International Fat Applied Technology Society Third Annual Meeting, Charlottesville, Virginia, September 11–14, 2005.
37. Teimourian B. Spreading the wealth: Large volume fat distribution to breast and face from thighs and legs. Presented at the American Alpine Workshop in Plastic Surgery 17th Annual Meeting, Sun Valley, Idaho, February 12–17, 2006.
38. Fulton JE. Breast contouring with «gelled» autologous fat: a 10-year update. Int J Cosmet Surg Aesthetic Dermatol 2003;5:155.
39. Spear SL, Wilson HB, Lockwood MD. Fat injection to correct contour deformities in the reconstructed breast. Plast Reconstr Surg 2005;116:1300.
40. Nava M. La definizione del profilo superiore della mammella ricostruita. Presented at the 30th Anniversary Course of the Foundation of G. Sanvenero Rosselli, Milan, Italy, September 16, 2005.
41. Berrino P. La ricostruzione mammaria. Presented at the 30th Anniversary Course of the Foundation of G. Sanvenero Rosselli, Milan, Italy, September 16, 2005.
42. Massiha H. Scar tissue flaps for the correction of postimplant breast rippling. Ann Plast Surg 2002; 48 505.
43. Baruffaldi-Preis F. La correzione delle depressioni: Esiti cicatriziali e rippling. Presented at the 30th Anniversary Course of the Foundation of G. Sanvenero Rosselli, Milan, Italy, September 16, 2005.
44. Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited: safety and efficacy. Plast Reconstr Surg 2007;March:775—785.
45. Roger KK, Eisenmann-Klein M, Cardoso E, et al. Brava and autologous fat transfer is a safe and effective breast augmentation alternative: results of a 6-year, 81-patient, prospective multicenter study. Plast Reconstr Surg 2012;May:1173—1187.
46. Mu D, Luan J, Mu L, Xin M. Breast augmentation by autologous fat injection grafting: management and clinical analysis of complications. Ann Plast Surg 2009;63:124—127.
47. Fulton JE. Breast countouring with «gelled» autologous fat: a 10 year update. Int J Cosmet Surg Aesthetic Dermatol 2003;5:155—163.
48. Delay E, Garson S, Tousson G, Sinna R. Fat injection to the breast: technique, results, and indications based on 880 procedures over 10 years. Aesthetic Surg J 2009;29:376—378.
49. Yoshimura K, Sato K, Aoi N et al. Cell assisted lipotransfer for cosmetic breast augmentation: supportive use of adipose derived stem/stromal cells. Aesthetic Plast Surg 2008;32:48—55.
50. Yoshimura K, Matsumoto D, Gonda K. A clinical trial of soft tissue augmentation by lipoinjection with adipose-derived stromal cells (ASCs). Proceedings of the 3rd annual meeting of International Fat Applied Technology Society (IFATS).— Charlotteville, Virginia, 2005. Р. 9–10.
51. Зорина А, Зорин В. Инновации в липофилинге. Эстетическая медицина 2013;2:263—274.
52. Kamakura T, Ito K. Autologous cell-enriched fat grafting for breast augmentation. Aesthetic Plast Surg 2011Dec;35(6):1022—1030.
53. Саруханов ГМ, Кочнева ИС, Левицкая М.Г. Липоскульптура как метод коррекции контуров тела. Часть I. Основные принципы и особенности аспирации, подготовки и пересадки больших объемов собственной жировой ткани. Пластическая хиругия и косметология 2013;4:555—566.