Часть II. Липофилинг голеней

М.Г. Левицкая, пластический хирург

Г.М. Саруханов, пластический хирург, врач высшей категории, кандидат медицинских наук
И.С. Кочнева, пластический, челюстно-лицевой хирург

Клиника эстетической хирургии «Абриелль»
Санкт-Петербург, Россия

E-mail: gsarukhanov@yandex.ru

Представлены результаты липофилинга голеней 118 пациентов с различными типами врожденных и приобретенных (ятрогенных) деформаций, асимметрий, в том числе после эндопротезирования нижних конечностей. Приведены обзор и анализ имеющихся на сегодняшний день классификаций деформаций голеней, в дополнение к которым выделены подтипы ложных варусной и вальгусной деформаций. Описаны все этапы операции, начиная от отбора пациентов, предоперационной разметки, техники, а также особенности проведения процедуры, послеоперационного периода и осложнений. Достигнутые в большинстве случаев положительные долгосрочные результаты с минимальным количеством осложнений позволяют рекомендовать данный метод как альтернативу эндопротезированию голеней.

Ключевые слова:
липофилинг, липоскульптура, деформация голеней Статья поступила в редакцию 12 ноября 2013 года

Levitskaya M.G., Sarukhanov G.M., Kochneva I.S. Liposculpture as a method of body contour correction. Part II. Calf lipofilling // Plastic Surgery and Cosmetology. 2014(1)

The work presents the results of calf lipofilling in 118 patients with different types of congenital or acquired (iatrogenic) deformities, asymmetry and after replacement of lower extremities. The review is given, and the analysis of all existing classifications of calf deformities is performed. In addition to those classifications, the subtypes of pseudo varus and valgus deformities are given. All the steps of surgery, beginning with patient selection, pre-surgical marking, techniques and peculiarities of the procedure, post-surgical period and complications, are described. The positive results obtained in the majority of cases with a minimum number of complications allow us to recommend this method as an alternative to the replacement of calves.

Keywords:
lipofilling, liposculpture, calf deformity

1 ВВЕДЕНИЕ

Контурная пластика голеней становится все более востребованной. Мягкие ткани голеней, если они не развиты от рождения или асимметричны, практически невозможно изменить спортивными упражнениями. Долгое время единственным способом коррекции оставалось эндопротезирование голеней, которое впервые было выполнено в 1972 году L.N. Carlsen с соавт. Для увеличения объема голеней канадские хирурги использовали имплантаты, вырезанные вручную из больших силиконовых блоков [1].

В 1979 году французский хирург J. Glitzenstein опубликовал результаты применения силиконовых имплантатов, наполненных гелем, для коррекции атрофии голени после перенесенного полиoмиелита [2]. Несмотря на применение гелевых имплантатов практически во всех европейских странах, Южной и Центральной Америке, России и странах СНГ, в США и Канаде используются имплантаты из цельного блока силикона (по Aiache) [3]. Это вызвано запретом FDA на использование в этих странах имплантатов, наполненных гелем [4]. Несмотря на удовлетворенность пациентов при установке твердых силиконовых имплантатов периодически возникали проблемы в виде капсульной контрактуры, инфекции, контурирования и пальпируемости краев имплантатов, экструзии и т.д. Аналогичные осложнения отмечались и при размещении гелевых имплантатов [5–11]. Кроме того, с помощью эндопротезирования невозможно исправить деформацию в области щиколоток. Для устранения перечисленных недостатков разрабатывались все новые методы установки имплантатов (субмускулярно, супрапериостально), проводилась фасциотомия, создавались новые конструкции протезов и т.д. [12–14]. Тем не менее, полностью устранить проблемы не удалось, поскольку имплантат является инородным телом, а не собственной тканью. В России в 90-х годах большой популярностью пользовался инъекционный метод увеличения объема голеней с помощью полиакриламидного геля (ПААГ). Появление поздних осложнений (нагноение, миграция геля, формирование свищей и т.д.) после таких инъекций привело к отказу от использования этого метода [15, 16].

Некоторые хирурги для коррекции деформации голеней применяли довольно травматичные методы микрохирургической пересадки TRAM-лоскута (кожномышечного лоскута из прямой мышцы живота) [17, 18]. Однако данный метод коррекции деформации голеней не получил распространения в связи со сложностью выполнения.

В середине 80-х годов прошлого столетия появились первые сообщения об использовании свободной пересадки собственной жировой ткани для контурной пластики мягких тканей голеней. Так, например, O. Erol с целью увеличения объема голеней выполнял инъекции созданного им тканевого «коктейля» (дерма, фасция и жир) [19]. Техника, особенности метода и результаты лечения 77 пациентов за период с 1992 по 2003 годы были опубликованы в 2008 году [20]. A. Mojallal с соавт. в 2008 и 2010 годах опубликовали статьи, посвященные использованию аутожира для коррекции атрофии мышц голеней [21–22]. A. Hendy сообщает об успешном опыте липофилинга голеней у 15 пациентов со сроком наблюдения до 4 лет [23]. Большинство авторов отмечают удовлетворительный результат и небольшой процент осложнений. Для достижения желаемого эффекта предлагается выполнение 2–3 сессий липофилинга.

Классификации деформации голеней. Обзор литературы

ПОНЯТИЕ «ИДЕАЛЬНЫЕ НОГИ»

Поставленные вместе ноги в определенных местах соприкасаются друг с другом и тем самым образуют четыре «окошка» — над лодыжкой, под коленом, над коленом в средней части бедра, в проксимальной части бедра. Последнее «окошко» должно быть самым узким.

L. Slazay в статье привел данные некоторых измерений и определил, что наиболее привлекательно выглядит у женщин голень, длина окружности которой составляет от 33 до 36 см, а увеличение или уменьшение окружности голени смотрится менее эстетично. Однако еще со времен Леонардо да Винчи исследователи заняты исключительно соотношением длины ног и голеней, подводя его под «идеальные пропорции» «золотого сечения» [24, 25].

На сегодняшний день вид деформации голеней принято определять по классификации А.А. Артемьева, предложенной в 2001 году [27]. «Идеальная» форма ног, по Артемьеву, характеризуется наличием трех веретенообразных промежутков по внутреннему контуру, ограниченных промежностью, сомкнутыми коленными суставами, массивом мягких тканей в верхней трети голени и лодыжками. А.А. Артемьев подразделяет искривление нижних конечностей на:

• истинную О-образную кривизну — деформацию большеберцовой кости, которая внешне проявляется наличием дефекта внутреннего контура от промежности до сомкнутых лодыжек в свободной стойке без напряжения;
• истинную Х-образную кривизну — деформацию большеберцовой кости, которая внешне проявляется отсутствием смыкания лодыжек при сомкнутых бедрах в свободной стойке без напряжения;
• ложную кривизну — особенность строения нижних конечностей, которая проявляется впечатлением искривления при отсутствии деформации костей и связана с особенностями распределения мягких тканей (рис. 1).

Однако не всегда деформация голеней обусловлена искривлением большеберцовых костей. По мнению некоторых авторов, истинное искривление нижних конечностей может быть обусловлено малыми осевыми деформациями вследствие нарушения анатомии коленного сустава и особенностями строения мыщелков [28, 29].

Для более точной диагностики вида искривления ног ортопеды определяют механическую конструктивную ось. Это условная «линия тяжести», вдоль которой распределяется основная механическая нагрузка на ногу. При выпрямленной идеально ровной ноге механическая ось проходит от средней точки тазобедренного сустава через середину коленного сустава (середину мыщелков, бедренной и большеберцовой костей) и середину лодыжечной вилки (рис. 2). Небольшое отклонение прохождения оси через центральную точку коленного сустава на 4–5 мм считается допустимым.

Согласно Mikulicz-Radecki, нога имеет нормальное строение, если при сомкнутых стопах четыре точки лежат на одной линии: 1 — головка бедренной кости (середина паховой складки), 2 — середина коленной чашки, 3 — середина голеностопного сустава, 4 — второй палец стопы (по Chapchal, 1954). В клинических условиях этой осью пользуются редко, так как прощупать головку бедренной кости, особенно у тучных пациентов, трудно. Чаще всего выполняется рентгеновский снимок ног с захватом трех суставов, к которому прикладывают линейку — все три точки должны располагаться на одной линии [30]. В клинической практике легко определить механическую ось, проведенную через переднюю верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашки и большой палец. При наличии «идеальных ног» и отсутствии боковых искривлений эти три точки лежат на одной прямой.

А.А. Артемьев считает, что термин «деформация» необходимо использовать только при наличии О и Х-образных нарушений, требующих для коррекции ортопедических реконструктивных операций. В эстетической хирургии, по мнению А.А. Артемьева, более оправдано применение терминов «кривизна» или «искривление», потому что существующие варианты не выходят за пределы нормы. В противовес А.А. Артемьеву другие авторы считают нецелесообразным использовать термин «кривизна», поскольку он не отражает имеющихся проблем [26]. Кроме того, доказано, что ложная (косметическая) варусная деформация голени, называемая А.А. Артемьевым «кривизной», всегда в большей или меньшей степени сопровождается анатомическими изменениями, связанными со смещением механической нагрузки от правильной биомеханической оси конечности, как-то: скрученностью костей голени [30], гиперплазией внутреннего мыщелка бедренной кости [29] и компенсаторными явлениями в смежных суставах. Степень же изменений в опорно-двигательном аппарате напрямую зависит от степени деформации большеберцовой кости. Мы согласны с этим мнением и используем термин «деформация» вместо «кривизна». А саму операцию по исправлению деформации голеней называем косметическая (эстетическая) коррекция, пользуясь терминологией, принятой во всем мире.

Существуют подробнейшие классификации истинной варусной деформации в соответствии с телосложением с определением показаний к костнопластическим операциям [31–39]. При ложной варусной деформации голеней показано выполнение контурной пластики мягких тканей, что является прерогативой пластических хирургов, так как травматологи-ортопеды ею практически не занимаются. Подавляющее большинство пациентов, обращающихся к нам по поводу деформации нижних конечностей, хотят избежать костно-пластической операции. Тип или вариант костной деформации голеней, а также отклонение механической оси для эстетических хирургов имеет лишь теоретическое значение. Довольно часто мы видим различные варианты ложного искривления нижних конечностей, не попадающие в узкие рамки классификации А.А. Артемьева. Кроме того, понятие «идеальных ног» и «красоты» у каждой женщины свое. Поэтому в каждом конкретном случае для получения максимального эстетического результата мы подбираем индивидуальную тактику проведения коррекции, основанную, в первую очередь, на пожеланиях и представлениях пациентки о красоте и гармонии.

Нами предложена так называемая «контурная классификация деформации голеней», адаптированная к потребностям пластической хирургии, позволяющая в зависимости от типа распределения мягких тканей выбрать соответствующий способ коррекции.

Контурная классификация деформации голеней

В дополнение к истинным варусной и вальгусной деформациям, мы выделили еще 3 типа ложной варусной и один, четвертый, тип — вальгусной деформации голеней в соответствии с особенностями распределения мягких тканей нижних конечностей (рис. 3).

1 тип ложной варусной деформации нижних конечностей связан с гипоплазией мышц голеней и, как следствие, недостатком мягких тканей на внутренней поверхности голеней (рис. 4). Для коррекции данного типа деформации показано эндопротезирование или липофилинг голеней с созданием максимального объема по их внутренней поверхности.

2 тип ложной варусной деформации вызван особенностью распределения мягких тканей по внутренней поверхности голеней. При достаточно развитых мышцах голеней впечатление кривизны создается за счет недостатка мягких тканей только в подколенной части и области щиколоток (рис. 5). В таких ситуациях для коррекции деформации достаточно выполнить липофилинг подколенной области и щиколоток, например, с помощью имплантатов, не прибегая к значительному увеличению объема по внутренней поверхности голеней в целом.

3 тип ложной варусной деформации также связан с особенностью распределения мягких тканей голеней (рис. 6). При этом гипоплазия мышц и дефицит мягких тканей по внутренней поверхности голеней сочетается с избыточными жировыми отложениями в области бедер, коленей, а также по наружной поверхности голеней. В данном случае для коррекции необходимо сочетать липофилинг голеней с липосакцией бедер, внутренней поверхности коленей и наружной поверхности голеней.

4 тип дополняет вариант вальгусной деформации голеней. Иллюзия кривизны нижних конечностей создается за счет избыточного отложения жировой ткани по внутренней поверхности бедер и коленей. При этом отсутствует искривление костей голени и отклонение механической оси. Такой вариант мы назвали «ложная Х-образная деформация» (рис. 7). Если мышцы голеней развиты адекватно, то скорректировать эту проблему можно с помощью изолированной липосакции внутренней поверхности бедер и коленей. А в случае недостатка объема голеней — липосакцию указанных областей можно сочетать с липофилингом голеней.

Довольно часто нам приходится сталкиваться с асимметрией распределения мягких тканей на правой и левой голени, что указывает на разные типы деформации, требующие соответствующего выбора хирургической коррекции. Например, сочетания липофилинга одной голени с эндопротезированием другой или введения разного объема жира в зависимости от выраженности асимметрии и пр.

Определение типа распределения мягких тканей в соответствии с предложенной «Контурной классификацией деформацией голеней» помогает нам выбрать оптимальный способ оперативного лечения.

2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

С 2007 по 2012 год мы выполнили контурную пластику голеней методом липофилинга 118 пациентам (117 женщинам в возрасте от 24 до 57 лет и одному мужчине 24 лет). Первый липофилинг голеней был нами выполнен в 2005 году пациентке с ложной варусной деформацией. Учитывая недостаток теоретических знаний и отсутствие опыта, мы действовали очень осторожно. Это касалось как объемов вводимого жира (около 90–120 мл в каждую голень), так и его размещения (только подкожно). За период 2005–2007 гг. было прооперировано всего 10–12 пациентов. Нескольким из них проводили по 2 сессии липофилинга с интервалом 6–8 месяцев. К сожалению, проследить все результаты, полученные у «ранних» пациентов, нам не удалось. По мере накопления опыта, соразмерно со значимым увеличением количества операций, изменилась и техника операции, и объемы вводимого жира. Ста двенадцати пациентам из ста восемнадцати была выполнена одна сессия липофилинга, пяти пациентам — 2 сессии и одному — 3 сессии.

Липофилинг голеней выполнялся с целью коррекции истинной варусной деформации 21 пациентке, ложной варусной деформации — 58 и ложной вальгусной деформации — 4 пациенткам. С эстетической целью увеличения объема голеней липофилинг был выполнен 20 пациенткам. Для коррекции контуров голеней после эндопротезирования — 7 пациенткам, из них в 2 случаях было проведено 2 сессии липофилинга. После ортопедических костно-пластических операций для улучшения формы голеней липофилинг был выполнен 2 пациенткам. Одной пациентке для устранения асимметрии вследствие выраженной атрофии мягких тканей голени после травмы было выполнено одномоментное одностороннее реэндопротезирование в сочетании с липофилингом обеих голеней и еще одной — одномоментное двустороннее реэндопротезирование в сочетании с липофилингом обеих голеней (см. таблицу).

Количество введенного жира колебалось от 120 до 280 мл в каждую голень при первичной операции (в среднем — 168,7 мл). При липофилинге с целью улучшения контуров голеней после эндопротезирования — от 80 до 200 мл (в среднем 162,5 мл). Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 месяцев до 5 лет.

Таблица 1. Распределение пациентов

Таким образом, наиболее частым показанием к проведению контурной пластики голеней методом липофилинга является ложная варусная деформация, связанная с врожденной гипоплазией медиальной головки икроножных мышц. Кроме того, с помощью липофилинга голеней можно решить другие проблемы.

Несмотря на утвердившееся мнение о необходимости проведения костно-пластической операции при нарушении механической оси, мы не считаем правильным отказывать таким пациентам в проведении липофилинга с целью улучшения контуров нижних конечностей. Безусловно, пациенты должны быть полностью информированы о невозможности устранения костной деформации с помощью липофилинга, а их ожидания в отношении результата должны быть реалистичны.

Противопоказания к операции: острые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения, нарушения свертывающей системы крови, сахарный диабет, а также варикозное расширение вен нижних конечностей II–III стадии. Разумеется, невозможно провести липофилинг голеней при отсутствии достаточных по объему донорских зон.

Предоперационная подготовка

После осмотра всем пациентам проводилось моделирование с помощью программы Virtual Plastic Surgery Software. Это достаточно легкая для освоения и восприятия результатов моделирования, наглядная и удобная программа. В среднем моделирование занимает 10–15 минут. Задача оперирующего хирурга — отразить результат, который может быть достигнут с помощью липофилинга (рис. 8). Если ожидания пациента нереалистичны или не могут быть достигнуты с помощью липофилинга, необходимо предложить альтернативные способы коррекции (корригирующую остеотомию, эндопротезирование голеней и др.).

Фотографирование пациента выполняется в стандартных положениях: на подставке — анфас с сомкнутыми и немного разведенными лодыжками (вид сзади и спереди). Обычно границы снимков начинаются от области талии и заканчиваются стопами. В некоторых случаях необходимы дополнительные ракурсы съемки: в профиль и полупрофиль, а также на носочках спереди и сзади для выявления контурирования нижней границы икроножных мышц. При вовлечении в операцию дополнительных зон липосакции выполняется фотографирование соответствующих областей тела. Объектив фотоаппарата необходимо держать на уровне коленей. Мы стараемся максимально соблюдать тождественность условий фотосъемки до и после операции: расстояние до объекта, проекции, освещение, фон и стандарты компьютерной обработки.

Мы стремимся не только увеличить объем или скорректировать форму голеней, но и изменить контуры нижних конечностей в целом с учетом пожеланий пациента и нашего понимания «красоты» и «идеальных ног» (рис. 9). В первую очередь для взятия жировой ткани используются участки локальных жировых отложений — так называемые «ловушки». Тем самым решаются две задачи: получить материал для липофилинга голеней и улучшить контуры тела в целом. Удалив избыточные жировые отложения в области «галифе», по внутренней поверхности бедер и коленей, мы визуально удлиняем ноги и улучшаем их контур. Изменяя форму голеней с помощью липофилинга, мы довершаем начатое и приближаем строение ног к «идеалу».

Во время маркировки мы учитываем индивидуальные особенности строения мышц, контуров голеней.

Так, например, у пациентки на рисунках 10, 11 отмечены границы нижнего края медиальной головки икроножной мышцы на внутренней поверхности середины голеней. Деформация, западения в этих местах особенно усиливаются в положении на носочках (рис. 10в, 10г, 11в, 11г). Эти зоны наиболее сложны для коррекции (наполнения), так как жировую ткань приходится вводить только подкожно, что ограничивает возможность размещения жира в достаточном количестве в небольшом пространстве. Поэтому в некоторых случаях требуется дополнительная коррекция для получения идеального, плавного перехода в этих областях.

Операция

Как правило, операция проводится под эпидуральной (спинальной) или сочетанной внутривенной анестезией и анестезией с помощью ларингеальной маски в положении пациентки на спине. Средняя продолжительность операции 1,5–2,0 часа. Техника аспирации и подготовки жировой ткани для введения подробно описана в I части цикла авторских статей в журнале «Пластическая хирургия и косметология» [40]. В ходе липофилинга мы размещаем жир как в глубоких (интрамускулярно), так и поверхностных (подкожно) слоях мягких тканей. Это позволяет равномерно распределить значительный объем жировой ткани на всей площади реципиентной зоны (рис. 12). Введением жира интрамускулярно мы добиваемся максимального увеличения объема голеней. Подкожное размещение жировой ткани позволяет скорректировать явные зоны западений с достижением максимального прироста тканей в этих областях и окончательно «слепить» форму.

Условно липофилинг голеней можно разделить на этапы.

ЭТАП ИНФИЛЬТРАЦИИ РЕЦИПИЕНТНЫХ ЗОН

Инфильтрация реципиентных зон осуществляется канюлями диаметром 2 мм с большим количеством отверстий таким же раствором, который использовался для взятия жира. Это необходимо для профилактики гематом, а также для более легкого и равномерного распределения вводимого жира в тканях голени. Объем вводимой жидкости примерно равен планируемому объему липофилинга (рис. 13).

ЭТАП ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В ГЛУБОКИЕ ТКАНИ ГОЛЕНИ

Введение жира в глубокие ткани осуществляется через небольшие проколы размером 1–2 мм на передней поверхности голени, сделанные специальной канюлей Коулмана диаметром 1,8 мм и длиной 15 см. Важно соблюдать технику: равномерное, плавное (без усилий и избыточного давления), веерообразное, последовательное, многослойное введение жировой ткани маленькими «капельками» на обратном (ретроградном) ходе канюли. Расстояние между тоннелями равно диаметру канюли (рис. 14). В симметричные зоны вводится, как правило, равное количество жира. Исключение составляют случаи с выраженной природной асимметрией, что обсуждается и согласовывается с пациентами перед операцией.

В основном для липофилинга мы используем один разрез. В некоторых случаях, например, при увеличении площади реципиентной зоны (область щиколоток, задняя поверхность голеней), требуются дополнительные разрезы. В каждую голень внутри мышечно можно ввести от 100 до 180 мл жировой ткани.

ЭТАП ВВЕДЕНИЯ ЖИРА В ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ГОЛЕНИ

Введение жировой ткани в подкожную жировую клетчатку голеней осуществляется через те же проколы, принципы размещения жировой ткани идентичные. Количество введенного жира зависит от площади реципиентной зоны. При необходимости (увеличение в области подколенных западений, щиколоток, задней поверхности голеней) выполняются дополнительные проколы кожи. Как и на этапе глубокого введения жира используются шприцы объемом 10,0 или 20,0 мл с люэровским замком. Хуже всего жир приживается в областях с наименьшим кровоснабжением (подкожный жировой слой), что требует максимальной аккуратности и точности размещения жировых «дорожек». Не имеет смысла значительно увеличивать объем жира при введении в небольшую по площади область. При соблюдении техники и правил проведения липофилинга нам удается разместить в подкожно-жировом слое от 80 до 150 мл, при очень большой площади реципиентной зоны — до 200 мл жира (рис. 15).

По окончании этапа собственно липофилинга накладываются узловые одиночные швы (пролен 6/0). На послеоперационные разрезы наклеивается стерильный лейкопластырь. Ноги оборачиваются пеленками с впитывающей поверхностью, так как в первые сутки через ранки выделяется большое количество геморрагической жидкости. На пациентку обязательно надевается специальное стягивающее белье для создания равномерной компрессии, которое необходимо носить в течение 4 недель после операции (рис. 16).

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде обязательно ношение компрессионного белья в течение 4–6 недель. Равномерная компрессия не мешает приживлению жировой ткани, однако препятствует развитию выраженного отека оперированных зон, поэтому мы подбираем белье с захватом всех донорских зон и зоны липофилинга, то есть до щиколоток.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов наблюдаются выраженный отечный синдром, гематомы и умеренный дискомфорт в областях липосакции и липофилинга. С первого дня после операции, особенно пациенткам, которым вводились большие объемы жировой ткани (более 200 мл в каждую голень), проводится комплекс местных физиотерапевтических процедур для улучшения венозного и лимфатического дренажа: микротоковая, магнитная терапия, поляризованный свет, наносится мазь траумель S на область липофилинга и лиотон-гель на области липосакции 4 раза в день. Дополнительно пациентки принимают таблетированные препараты: детралекс, аскорутин, траумель S.

Рекомендуется исключить любое давление на область липофилинга, а также физические нагрузки, подъем тяжестей, горячие ванны, посещение сауны, бани, массажи; в течение 2 месяцев не следует посещать солярий, загорать и ездить в страны с жарким климатом. Постепенное увеличение физических нагрузок разрешается через 2 месяца после операции. В течение 2 месяцев не рекомендуется проводить депиляцию. Для уменьшения дискомфорта во время ходьбы рекомендуется носить обувь на небольшом каблуке.

Контроль неровностей контура осуществляется на третьей неделе после операции и при наличии уплотнений выполняется легкий пальцевой массаж областей уплотнения.

3 ОСЛОЖНЕНИЯ

Жировая киста диаметром 0,3 см, подтвержденная УЗ-исследованием, отмечена у одной пациентки — она находится под динамическим наблюдением.

Уплотнения и неровности контура наблюдались у 5 пациенток. Через 3 недели после операции им был выполнен легкий пальцевой массаж зон уплотнений, что позволило полностью их устранить.

Панникулит представляет собой воспаление подкожной жировой клетчатки, которое развивается в жировых дольках или в междольковых перегородках, характеризуется появлением болезненных уплотнений в области голени. Основные симптомы панникулита — внезапное покраснение кожи, отек, болевые ощущения различной интенсивности, а также жжение. Пятна могут быть различными по размерам (от горошины до ладони) и цвету (от ярко-красного до синюшно-розового). Для возникновения панникулита необходимо несколько условий: лимфостаз, нарушение кровообращения, снижение иммунитета, травма и инфекция. Панникулиты могут развиться при локализованной и генерализованной инфекции, обусловленной грамположительными и грамотрицательными бактериями, микобактериями, Nocardia, Candida, Fusarium. В нашей практике панникулит наблюдался у 4 пациенток в отдаленном послеоперационном периоде, через 2–4 месяца после введения больших объемов жира (свыше 200 мл в каждую голень) (рис. 17, 18). У них появились красные зудящие пятна, возвращался отечный синдром в области голеней.

У всех пациенток были выявлены провоцирующие факторы в послеоперационном периоде: острые вирусные заболевания с осложнением, ангина, депиляция. После проведенного курса антибактериальной и противовоспалительной терапии, местного лечения в сочетании с микротоковой и магнитотерапией все эти явления были устранены.

4 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

На рисунках 19–26 представлены клинические наблюдения.

5 ВЫВОДЫ

• Жировая ткань — идеальный материал для увеличения мягких тканей голеней, полученные результаты — естественны как при пальпации, так и по внешнему виду.
• С помощью липофилинга можно выполнять коррекцию ложной и невыраженной истинной варусной деформаций голеней с хорошим стабильным эстетическим результатом и высокой удовлетворенностью пациентов.
• Липофилинг позволяет скорректировать контурирование имплантатов голеней.
• С помощью липофилинга успешно корректируется асимметрия голеней.
• Липофилинг позволяет создавать индивидуальную форму голеней.
• С помощью липофилинга в отличие от эндопротезирования можно корректировать форму подколенных ямок и щиколоток.
• При правильном планировании, наличии у пациента достаточных по объему жира донорских зон и соблюдении техники выполнения липофилинг — прекрасный метод контурной пластики мягких тканей голеней с целью коррекции асимметрий и увеличения объема голеней и альтернатива эндопротезированию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Carlsen LN. Calf augmentation: a preliminary report. Ann Plast Surg 1979;2(6):508—510.
2. Glicenstein J. Correction of amyotrophies of the limbs with silicone prosthesis inclusion. Rev Bras Cir 1979;69:117—22.
3. Aiache AE. Calf implantation. Plast Reconstr Surg 1989; 3(3):488—493.
4. Flores-Lima G, Eppley Bl. Body countouring with solid silicone implants Aesthetic Plast Surg 2009;33(2):140—146.
5. Dini M., Innocenti A., Lorenzetti P. Aesthetic calf augmentation with silicone implants. Aesthetic Plast Surg 2002;26:490.
6. Howard PS. Calf augmentation and correction of contour deformities. Clin Plast Surg 1991;18:601.
7. Novack BH. Alloplastic implants for men. Clin Plast Surg 1991;18:829.
8. Lemperle G and Kostka K. Calf augmentation with new solid silicone implants. Aesthetic Plast Surg 1993;17:233.
9. Montellano L. Calf augmentation. Ann Plast Surg 1991;27:429.
10. Menichelli N. Correction of limb deformities with silicone prostheses. Aesthet Plastic Surg 1999;23(2):134—138.
11. Niechajev I. Calf augmentation and restoration. Plast Reconstr Surg 2005;116:295.
12. Gutstein RA. Augmentation of the lower leg: a new combined calf-tibial implant. Plast Reconstr Surg 2006;117:817.
13. Nunes GO and Garcia DP. Calf augmentation with supraperiostic solid prosthesis associated with fasciotomies. Aesthetic Plast Surg 2004;28:17.
14. Gurlek A, Agaoglu G and Erol O. Calf augmentation (Letter). Plast Reconstr Surg 2006;117:817.
15. Неробеев А.И., Осипов Г.И., Малаховская В.И., Иценко А.Л. Опыт применения полиакриламидного геля для контурной пластики мягких тканей. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1997;2:22—29.
16. Сидоренков Д.А., Миланов Н.О., Чаушева С.И. Особенности хирургической тактики лечения осложнений после контурной пластики нижних конечностей ПААГ. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2008;4:52—60.
17. Galvao MS. Transplant of an inferiorly based rectus abdominis myocutaneous flap to the calf. Plast Reconstr Surg 1985;75:437.
18. Hui KC, Zhang F, Greenberg L et al. Calf augmentation using free TRAM flap. Microsurgery 1999;19:227.
19. Erol O. Facial autologous soft-tissue contouring by adjunction of tissue cocktail injection (micrograft and minigraft mixture of dermis, fascia, and fat). Plast Reconstr Surg 2000;106:1375.
20. Erol O, Gurlek A, Agaoglu G. Calf augmentation with autologous tissue injection. Plast Reconstr Surg 2008;121:2127—2133.
21. Mojallal A, Veber M, Shipkov C et al. Analysis of a series of autologous fat tissue transfer for lower limb atrophies. Annals of Plastic Surgery 2008;61(5):537—543.
22. Veber M, Mojallal A. Calf augmentation with autologous tissue injection. Plast Reconstr Surg 2010;125(1):423—424.
23. Hendy A. Calf and leg augmentation: autologous fat or silicone implant? J Plast Reconstr Surg 2010;34(2):123—126.
24. Szalay LV. Twelve years’ experience of calf augmentation. Aesthetic Plast Surg 1995;19(5):473—476.
25. Howard PS. Calf augmentation and correction of contour deformities. Clin Plast Surg 1991;18(3):601—613.
26. Маркер Н.А. Выбор тактики и результата ортопедической коррекции голени при косметической деформации: Дис. канд. мед. наук. — Курган, 2009. — 176 c.
27. Артемьев А.А. Коррекция формы и длины нижних конечностей в реконструктивной и эстетической хирургии. Дис. д-ра мед. наук. — Москва, 2003. — 204 с.
28. Баринов А.С., Воробьев А.А., Зайцев С.С., Царьков П.С. Косметические аспекты оперативной коррекции диспластических варусных деформаций нижних конечностей. Клиническая медицина, Москва, 2010: 57–60.
29. Сименач Б.И., Баев Г.М., Ручко В.А. Дисплазия проксимального эпифиза большеберцовой кости. Ортопедия, травматология и протезирование 1981;6:21—25.
30. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: «Наука и техника», 1978. — 512 с.
31. Башкиров П.Н. Учение о физическом развитии человека. М., 1962.
32. Бунак В.В. Нормальные конституционнные типы в свете данных о коррекции отдельных признаков. Ученые записки МГУ. — М., 1940; вып.34.
33. Кречмер Э. Строение тела и характер. — М., 1995.
34. Бунак В.В. Антропометрия. Практический курс. — М.: Учпедгиз, 1941. — 368 с.
35. Валькер Ф.И. Значение учения о крайних формах изменчивости органов, систем и тканей человека для возрастной анатомии, для клиники. Вестник хирургии 1946;4:3—7.
36. Попков А.В. Фогель Н.Н., Гореванов Э.А. и др. Психологические аспекты реабилитации пациентов при оперативном лечении роста и эстетической коррекции формы голеней по Илизарову. Реабилитология. М., 2004.
37. Агаджанян Н.А., Баевский Р.М. Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. Издательство РУДН, 2006. — 283 с.
38. Хрисанфова Е.Н. Антропология. М., 1991. — 318 с.
39. Чебоксаров Н.Н. Основные принципы антропометрических классификаций. Труды института этнографии. Новая серия, Т.16, 1951.
40. Саруханов Г.М., Кочнева И.С., Левицкая М.Г. Липоскульптура как метод коррекции контуров тела. Часть I. Основные принципы и особенности аспирации, подготовки и пересадки больших объемов собственной жировой ткани. Пластическая хиругия и косметология 2013;4:55—67. [40]