АНКЕТА
(заполняется пациентом перед операцией)
Просим Вас быть предельно внимательными и откровенными при заполнении данной анкеты, поскольку информация влияет на подбор вида анестезии и хирургического вмешательства. Неполная или недостоверная информация способна причинить вред Вашему здоровью.
ФИО_________________________
О своем состоянии здоровья сообщаю следующее (подчеркнуть правильный ответ — ДА или НЕТ):
|
Мой вес _________ |
||
|
Мой рост _________ |
||
|
Заболевания сердца и/или сосудов |
ДА |
НЕТ |
|
Заболевания крови |
ДА |
НЕТ |
|
Сахарный диабет |
ДА |
НЕТ |
|
Заболевания щитовидной, паращитовидных, др. желез |
ДА |
НЕТ |
|
Заболевания легких |
ДА |
НЕТ |
|
Заболевания кожи |
ДА |
НЕТ |
|
Постоянно или периодически принимаете лекарственные средства? |
ДА |
НЕТ |
|
(если «да», то что именно и какие дозы) ___________________________ |
||
|
Состоите ли на учете в лечебном учреждении? |
ДА |
НЕТ |
|
(если «да», то по поводу какого заболевания) __________________ |
||
|
Были ли у Вас продолжительные кровотечения? |
ДА |
НЕТ |
|
Легко ли у Вас появляются синяки? |
ДА |
НЕТ |
|
Были или у Вас какие-либо операции или травмы ? |
||
|
(если «да», то какие, в каком году и в каком лечебном учреждении) ___________________________ |
||
|
Было ли переливание крови? |
ДА |
НЕТ |
|
Переносили ли Вы гепатиты А, В, С? |
ДА |
НЕТ |
|
Болели ли Вы туберкулезом? |
ДА |
НЕТ |
|
Аллергические реакции на лекарственные препараты или продукты питания? |
ДА |
НЕТ |
|
(если «да», то на какие) ___________________________ |
||
|
Курите ли Вы? Сколько сигарет в день? |
||
|
Сколько было родов? Когда? __________________ |
||
|
Когда закончилась последняя лактация? __________________ |
||
|
Когда были последние месячные? Длительность цикла? __________________ |
||
|
Если принимаете гормональные противозачаточные, то какие? __________________ |
||
Подпись
Дата заполнения _________________________