Старение кожи лица

(Саруханов Г.М., Левицкая М.Г.)

Как победить старение? Извечный вопрос, на который до сих пор нет однозначного ответа. Со времен зарождения пластической хирургии и по сей день эта животрепещущая тема терзает умы ученых.

Мы не ставим целью в этом кратком обзоре охватить все аспекты (биохимические, гормональные, генетические и др.) процесса старения организма. Попытаемся лишь оценить возможности одного из «модных», современных и перспективных направлений в пластической хирургии – липофилинга (пересадки аутожира), как метода объемного омоложения лица.

До последнего времени в литературе существовало практически единое мнение, что основную роль в старении кожи лица играет гравитация – сила земного притяжения. Под воздействием этого фактора ткани с возрастом опускаются, провисают, удерживающие связки на лице растягиваются. Для более детального ознакомления с этим вопросом предлагаю совершить небольшой экскурс по фундаментальным работам известных исследователей в области анатомии и старения лица.

Модели старения кожи лица

Итак, С. Т. Хамра и его знаменитая схема – модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 1 Вектора старения (возрастного опущения тканей лица) и вектора, направления перемещения опустившихся тканей при хирургической подтяжке (S. T. Hamra)

Далее, если обращаться к литературе, увидим ту или иную похожую интерпретацию его рисунков – где-то даже более яркую и красочную с множеством дополнений и нюансов, но суть от этого не меняется.

Другой знаменитый автор, доктор Брайан Мендельсон, предложил свою модель старения, основанную на многочисленных фундаментальных работах и открытиях в области анатомии лица. Его выступления и многочисленные статьи вызывают неподдельный интерес и восхищение среди коллег, собирают громадные аудитории благодарных слушателей. Пластическими хирургами мира признаны введенные им термины «предскуловое и предмассетерное пространства» (о них мы будем говорить ниже), понятие удерживающих связок глазницы и других зон лица. Хирурги признают совершенными и научно доказанными представления Б. Мендельсона о механизмах старения кожи лица. Доклады автора легки для восприятия, так как содержат большое количество показательных схем и рисунков. Представляю Вашему вниманию некоторые выдержки и слайды, посвященные возрастным изменениям лица.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 2 Старение кожи лица по Мендельсону

Мимика (гр. mimikos – подражание) – это выразительные движения мышц лица, одна из форм проявления эмоций. Мимическая мускулатура находится в постоянно повторяющемся движении, что с возрастом приводит к ослаблению ее тонуса.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 3 Слои лица по Мендельсону

На этом слайде представлены слои лица:

1 слой – кожа;

2 слой – подкожно-жировой;

3 слой – Мышечно-апоневротический (SMAS – поверхностная мышечно-апоневротическая система). Мимические мышцы с одной стороны прикрепляются к костям лицевого скелета, покрыты и плотно сращены с тонкой пластинкой (пленкой), которая называется фасцией. По всей передней поверхности от фасции мимических мышц отходят поперечные соединительнотканные перемычки, вплетающиеся в кожу. Благодаря этому создается плотная ячеистая структура, заполненная жиром – это и есть 2ой – подкожно-жировой слой. Образно можно сравнить структуру 2-го слоя с губкой, поперечные переплетения которой напоминают соединительно-тканные перемычки на лице. Поры в губке заполнены водой или воздухом, а на лице - жиром.

В тех областях лица, где нет подкожной жировой клетчатки (подвижная часть верхнего века, нижнее веко, нос, губы), мышечная фасция вплетается непосредственно в кожу.

Таким образом, 1, 2 и 3 слои плотно сращены между собой посредством соединительнотканных перемычек, формируя единый блок тканей.

4 слой – так называемое «пространство» – это условно выделенная область, в которой ткани более подвижны, легко смещаются (скользят) относительно друг друга. «Пространства» отграничены связками лица и в этой зоне отсутствуют плотные сращения тканей;

5 – надкостница (периостиум) – толстая оболочка, покрывающая поверхность кости;

6 – кости лицевого черепа.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 4 Четвертый слой лица

Обращаю Ваше внимание на строение 4-го слоя, состоящего из «пространств» и содержащего связки, плотно фиксированные к костным структурам. Они в процессе возрастных изменений растягиваются, но не смещаются.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 5 Строение связок лица

Связки проникают через все слои лица, охватывают мимические мышцы и прикрепляются к коже. Горизонтальная белая пластинка – условная граница поверхностной фасции (SMAS), в пределах которой связки разветвляются на множество веточек во 2-ом (подкожном) и 1-ом (коже) слоях, напоминая по строению дерево. Сами по себе связки – это прочные соединительнотканные тяжи, состоящие из коллагена и эластина.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 6-а Как ведут себя «пространства» у молодых людей и в процессе старения
Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 6-б Как ведут себя «пространства» у молодых людей и в процессе старения

«Пространства», находящиеся между стабильными связками, формируют подвижность вышележащих тканей и легко растяжимы. На Рис. 6 а схематически изображено как выглядят «пространства» у молодых людей, а на Рис. 6 б – как трансформируются в процессе старения. Конечно, картинки лишь схематически отображают послойное строение лица. В реальности мы не увидим никаких полостей и пространств. Для нас более важным является сам факт подвижности и рыхлости 4-го слоя. Это находит подтверждение во время операции на лице: из-за большого количества плотных перемычек отслойка в подкожно-жировом слое (2ой слой) возможна только острым путем (скальпелем или ножницами), в то время как под SMAS (4ый слой) расслоение тканей происходит легко и мягко, практически пальцем.

Далее мы рассмотрим подробно, где расположены вышеуказанные «пространства».

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 7 Расположение пресептального «пространства»

Пресептальное «пространство» (выделено зеленым) – расположено между круговой мышцей глаза и глазничной перегородкой (септой) в области нижнего века. Белым цветом отмечены фиксирующие связки лица.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 8 Расположение предскулового «пространства»

Предскуловое «пространство» (выделено зеленым) – находится в области скуловой кости, под нижней порцией круговой мышцы глаза и содержит жировой «пакет» (SOOF - Suborbicularis oculi fat) и предмассетерное «пространство» (отмечено синим цветом) – в районе угла нижней челюсти, расположено между жевательной мышцей (m.masseter) и SMAS.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 9-а Щечное «пространство».
Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 9-б Щечное «пространство».

Щечное «пространство» – располагается практически в центре щеки, под большой и малой верхнечелюстными мышцами (m.zygomaticus major & minor), над жировым комком Биша (Bichat, s fat pad).

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 10 На данной схеме обозначены все 5 пространств, включая «височное».

Как происходит процесс старения кожи лица

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 11-а Расширение «пространств» в процессе старения лица.
Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 11-б Расширение «пространств» в процессе старения лица.

В процессе старения кожи лица расширяются (увеличиваются) «пространства», находящиеся между плотными удерживающими, но уже растянувшимися связками. Это происходит потому, что с одной стороны мы постоянно испытываем действие силы тяжести, а с другой стороны мягкие ткани теряют упругость и наполненность, снижается тонус и растягиваются мимические мышцы и кожа, уменьшается объем жировых клеток (липоатрофия). Внешне это проявляется как провисание (пролабирование, выпячивание) измененных тканей, расположенных выше рыхлого пространственного слоя. На лице появляются характерные жировые «грыжи» нижних век, малярные (скуловые) мешки, «брыли», носогубные валики (складки) – (правая половина рис. 11 а).

На левой половине рисунка 11 б отражено схематическое строение тканей «молодого» лица в разрезе: белые тяжи, прикрепленные к кости и проникающие на всю толщину тканей – фиксирующие связки лица. Синяя пластинка - условная граница поверхностной фасции (СМАС). Крупноячеистая желтая ткань между костью и СМАС – это глубокие жировые образования – (например, внутри глазницы – жировые «грыжи»), которые удерживаются на месте благодаря прочности связок. На правой половине рис 11. б отображены характерные возрастные изменения – провисание мягких тканей – пролабирование «пространств» (буква J на рис. 11 б) и растяжение связок лица из-за ослабления их упругости.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 12 Процесс появления и углубления подглазничной борозды

Плотно прикрепленные к надкостнице связки являются причиной формирования борозд (морщин) под нависающими тканями пространств. Внешне это отражается появлением и углублением подглазничной борозды, подскуловой ямки, из которой ткани щеки «перетекают» книзу и «останавливаются» перед носо-губной бороздой.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 13 Формирование «малярных мешков»

На слайде показан эффект пролабирования (выпячивания, провисания) тканей над предскуловым пространством (формирование «малярных мешков»).

Проанализировав данную схему механизма старения лица логично предложить достаточно «простое» решение задачи «омоложения» – вернуть все связки на исходное место с помощью проведения лигатур. Что и отражено на следующем слайде-схеме Б. Мендельсона.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 14 Омоложение лица по Мендельсону

Трудно не согласиться с мэтром пластической хирургии. И все же его мнение не может полностью отражать многообразие процессов, составляющих картину под названием «старение кожи лица». Давно известный факт, что «натянутое» лицо еще не есть молодое лицо. Не может классическая или эндоскопическая подтяжка лица привести к истинному, так сильно желанному для пациента, омоложению.

Как остановить старение кожи лица

Не получив полного удовлетворения результатами хирургических подтяжек, именитые зарубежные хирурги обратили внимание на утрату с возрастом объемов тканей - помимо их опущения.

Профессор Марио Гонсалес-Уллоа (Mario Gonsales-Ulloa), пластический хирург, автор более 50 научных работ, а также его единомышленники, еще в конце 80-х годов прошлого столетия призывали к использованию естественного наполнителя (филлера) для лица. В частности, аутожира. По их мнению, основным пусковым моментов старения лица является именно липоатрофия. А далее можно предположить, что процесс развивается по сценарию, предложенному доктором Б. Мендельсоном.

Особенности старения кожи лица

Значительный вклад в развитие новой модели старения кожи лица внесли исследования доктора Сидней Коулмана (S. Coleman), автора многочисленных научных статей и книг, посвященных липофилингу. По его мнению, лучшим способом оценки механизма старения является сравнительный анализ одного и того же лица на разных возрастных этапах.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 15 Модель старения кожи лица Сидней Коулмана

На схеме представлена модель, специально разработанная для анализа старения лица. Слева вы видите лицо молодой девушки около 20 лет, посередине – около 50 лет, и справа – старше 75 лет. Благодаря рисунку удается проследить и проанализировать изменения в процессе старения кожи лица.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 16 Модель старения кожи лица у пациентов, страдающие липодистрофией

Автор демонстрирует, как выглядят пациенты, страдающие липодистрофией вследствие употребления наркотиков. Подобные изменения отмечаются и у больных ВИЧ-инфекцией. Такие пациенты не всегда выглядят старыми, однако создается впечатление внешнего нездорового, анорексичного вида в результате потери подкожного жира. Характерно западение щек и висков. Губы и околоротовая область до носогубных складок у достаточно молодых пациентов практически не затрагиваются липоатрофией. Однако щеки, от скуловой кости до щечной области и далее до челюсти теряют объем мягких тканей почти полностью.

Модель стареющего лица и коррекции возрастных изменений Рис. 17 Модель старения С. Коулмана из книги «Структуральный фэтграфтинг»

Модель старения, представленная на этом рисунке из книги С. Коулмана «Структуральный фэтграфтинг» (2009), основана на собственном опыте проведения автором хирургических операций, анатомирования трупов и наблюдения за липоатрофией.

Почему происходит старение кожи лица

Основой нашего организма является соединительная ткань, которая присутствует практически во всех органах, образуя их каркас (строму). Помимо разнообразия клеточных элементов (более 10 разновидностей клеток) важной составляющей частью стромы являются волокна – коллагеновые, эластические и гиалиновые. Они образуют пространственные структурные сетки, которые удерживают воду в тканях – это обеспечивает насыщенность, наполненность, тургор. На коронарном срезе вы видите, что жировые отложения (на рисунке в желтом цвете) на молодом лице расположены под наполненными тканями: кожей и подкожной жировой клетчаткой (на рисунке в фиолетовом цвете). Наполненность обусловлена присутствием в них большого количества белков (коллагена, эластина), гормонов, гиалуроновой кислоты, сохраняющих воду.

Вещества, придающие наполненность и объём тканям, присутствуют в организме повсеместно от костей до кожи. В детстве (помните это ощущение шелковистой кожи ребенка?), юности и молодости коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты синтезируется много, но постепенно, по мере естественного старения их выработка снижается. Также существуют особенности перераспределения и обмена жировой ткани в организмах детей и взрослых: у детей быстро худеет тело, а лицо в последнюю очередь, у взрослых наоборот. Именно поэтому к достижению среднего возраста жировые отложения на челюсти, над носогубными складками, на веках и так далее становятся заметными вследствие исчезновения окружающей их наполненности, присущей молодости. Обнажаются не только жировые пакеты, но и другие глубоколежащие структуры лица, такие как подчелюстные слюнные железы. Заостряются черты, исчезает плавность перехода контуров, происходит, так называемая скелетизация лица.

Помимо атрофии мягких тканей с возрастом происходит и резорбция (рассасывание) костной ткани лицевого скелета. Реконструкция костной ткани (ее образование и резорбция) — процесс непрерывный. Костная ткань представляет собой постоянно обновляющуюся подвижную систему, в которой в течение жизни происходят 2 разнонаправленных процесса: разрушение старой кости (или «костная резорбция») и образование новой. Сочетание 2 процессов получило название «костное ремоделирование». Благодаря процессам поглощения «старой» кости остеокластами (клетками-«пожирателями») и построения «молодой» – клетками остеобластами, происходит постоянное обновление скелета. Тонкий баланс между разрушением и синтезом с возрастом нарушается, и разрушение кости преобладает над восстановлением, причем, как правило, у женщин в более раннем возрасте. Причиной этому, помимо возрастных изменений, являются гормональные нарушения (например, менопауза у женщин), курение, малоподвижный образ жизни, заболевания кишечника, гиповитаминоз.

Подводя итог рассмотренных в обзоре механизмов старения лица, можно сделать вывод, что омоложение не ограничивается только подтяжкой провисающих тканей. Для полноценного эффекта от хирургических операций в этой области требуется еще восполнение утраченного с возрастом объема с целью восстановления молодого и привлекательного облика, с плавными линиями контуров.

Необходимость восполнения объемов при старении кожи лица

Попытки увеличения объема тканей путем введения различных инъекционных филеров, таких как латекс, гуттаперча, целлулоид, золото, серебро, слоновая кость, рога животных были предприняты и описаны еще с начала ХХ столетия.

Например, Фредерик Стрендж Колл – автор первой книги по пластической хирургии «Пластическая и Косметическая Хирургия» (1911) – посвятил более четверти книги введению углеводородных филлеров (парафина и вазелинового масла) для увеличения объемов тканей лица. Автор и его коллеги, рекомендуя свой метод, ссылались на то, что эти углеводородные филлеры натуральны на ощупь и хорошо воспринимаются организмом. Опыт наблюдения за пациентами показал, что филлеры распадались на микрочастицы, каждая из которых находилась в теле отдельно от других, диффузно располагаясь в тканях.

Наполненные такими филлерами ткани оставались достаточно мягкими, однородными и естественными на ощупь. Однако со временем осложнения, вызываемые введением парафина и ему подобных веществ (миграция филлера, свищи, воспаления, нагноения и пр.), дали о себе знать.

В результате пластические хирурги, потерявшие веру в доступные тогда филлеры, отказались от этого подхода к омоложению после 1920 года.

Разочарование в методике объемного увеличения подтолкнуло пластических хирургов к проведению более простых и относительно безопасных операций для устранения возрастных признаков старения лица. Арсенал всевозможных модификаций, от простых ритидэктомий (кожная подтяжка) до глубоких подтяжек (лифтинг кожи и подкожных структур, так называемая SMAS – пластика), нарастал из года в год. Получаемые результаты часто имели признаки так называемого «клейма (стигматов) пластической хирургии» – запавшие глаза и туго натянутая кожа на лице.

Конечно же, появления на рынке косметологии всевозможных филлеров на основе гиалуроновой кислоты улучшило результаты пластических хирургов, проводящих операции по подтяжке лица. Единственное, что удручало пациентов (но, вероятно, радовало косметологов) – введенные филлеры давали лишь временный результат. Введение относительно больших объемов филлеров, что порой необходимо для получения желаемых объемов, считается небезопасным. Это связано с большой плотностью вещества по сравнению с жиром. В результате филлер может мигрировать, «растекаться», сдавливать окружающие ткани, вызывая нарушение кровоснабжения, формировать пролежни, свищи и местное воспаление.

Липофилинг, как способ остановить старение кожи лица

Таким образом, сама история развития пластической хирургии подталкивала к поиску более натуральных, безопасных и долгосрочных филлеров. Все больше пластических хирургов, начиная с конца 80-х годов (после многолетнего забвения методики) стали обращаться к трансплантации собственного жира, то есть к липофиллингу. Приобретая опыт и наблюдая за отдаленными результатами пациентов, хирурги заметили, что в дополнение к восстановлению молодых контуров, возвращаются текстура, эластичность и здоровый цвет кожи. Было доказано, что в жировой ткани, используемой для пересадки, присутствует значительное количество стволовых клеток. Есть вероятность, что именно они улучшают эпителий, пострадавший вследствие фотостарения (старения кожи из-за воздействия ультрафиолетового излучения) и возраста.

Еще один аспект, который привлекает хирургов и пациентов – это малая инвазивность (травматичность), относительно короткий восстановительный период, «естественность» результата, а также совместимость метода с другими хирургическими операциями. Для опытного пластического хирурга методика липофиллинга относительно проста в исполнении. Однако требует соблюдения правил на этапах забора, подготовки и введения жировой ткани.

В заключение своей обзорной статьи, хотел бы добавить, что операция липофилинг сегодня обоснованно является одной из самых востребованных, «модных» и перспективных в развитии, недаром период с 2000 года называют эрой фэтграфтига.