От восстановления объема мягких тканей к регенеративной медицине

Автор Кочнева И.С.

Первые упоминания о пересадке жира - липофилинге

Что такое липофилинг
Рис.1 Gustav Neuber (1850-1932)
Первые упоминания о том, что такое липофилинг, появились свыше 100 лет назад. В 1893 году немецкий хирург Gustav Neuber (1850-1932гг) опубликовал статью о пересадке жировой ткани. Он успешно пересадил жир, взятый с руки пациента в область нижнего края орбиты для коррекции рубцового западения после остеомиелита.
2 годами позже другой немецкий хирург Vincenz Czerny (1842 -1916гг) сообщил о пересадке липомы из ягодичной области в левую молочную железу для восполнения объема после частичной резекции. Автор отмечал, что результат был стабильным в течение года. Прооперированная железа оказалась близка по форме и размерам к здоровой молочной железе.
Что такое липофилинг Рис.2 Доклад Vincenz Czerny о первом использовании фэтграфтинга при реконструкции молочной железы в 1985 г.

В XIX веке пересадка жировой ткани представлялась технологически очень сложной и трудоемкой. И открытый в 1830 году бароном Karl von Reichenbach (1788 - 1879гг) парафин, медицинское сообщество восприняло, как новое чудодейственное средство.

Что такое липофилинг Рис. 3 Демонстрация введения парафина в область седловидной деформации носа.

На исходе прошлого столетия венский врач Robert Gersuny (1844 - 1924гг) и невролог из Нью-Йорка Leonard Corning (1855 - 1923гг) независимо друг от друга стали использовать парафин для коррекции контуров лица, исправления седловидных деформаций носа. Парафин вводился как изолированно, так и в сочетании с вазелином или оливковым маслом. Казалось, что найдено универсальное средство для лечения косметических дефектов. 

Использование парафина широко рекламировалось на страницах газет и журналов, устраивались публичные демонстрации процедуры в салонах красоты и аптеках. Однако вскоре жизнь пациентов и врачей омрачили осложнения в виде местных отеков, миграции парафина и даже ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии). Вскоре всякий интерес к «парафиновому чуду» был утрачен.

Eugene Hollander (1867-1932гг), опасаясь побочных эффектов, связанных с инъекциями парафина, предложил пересадку жира для коррекции дефектов лица, в том числе и для устранения атрофии мягких тканей, возникшей вследствие перенесенного паралича лицевого нерва. 

Чтобы избежать рассасывания жировых трансплантатов, Hollander использовал смесь бараньего жира с человеческим. При этом сам автор отмечал несовершенство методики. Малейшие нарушения пропорций жировой смеси вызывали болезненную сыпь в местах ее введения.

Предметом особого внимания пластических хирургов всегда была и остается молочная железа, особенно оперированная. В 1910 году Ю. Холландер публикует первый отчет об инъекциях жира для лечения деформаций молочных желез. Вот, что он писал: «После удаления опухоли или тотальной мастэктомии пациенты выглядят довольно плачевно. Czerny успешно пересадил липому в область резецированной части молочной железы. Лично я несколько раз пытался решить данную проблему путем инъекций жира». 

Любопытно, что метод Ю. Холландера редко упоминается в литературе, хотя это важный этап в пластической хирургии.

Первые труды по пересадке жира

В 1919 году Erich Lexer, опытнейший ортопед и блестящий пластический хирург, один из основателей пластической и челюстно-лицевой хирургии, публикует двухтомный труд «Die Freien Transplantationen» (Свободные трансплантаты), в котором подробно описывает процедуру липофилинга. Автор считал, что многие заболевания и дефекты устранимы с помощью пересадки аутожира:

  • западения и зоны депрессий мягких тканей лица;
  • асимметрия груди после резекции части молочной железы;
  • анкилозы височно-нижнечелюстного сустава;
  • деформаций контуров лица при гемифациальной микросомии:
  • анкилоз коленного сустава;
  • для профилактики кожных спаек после операции на нервах и сухожилиях;
  • при реконструкции дна глазницы для последующего размещения в ней протеза.
Что такое липофилинг Рис. 4 Erich Lexer

В 1920 году Alessandro Pennisi опубликовал первую монографию, целиком посвященную липофилингу «I Trapianti di Tessuto Adiposo a Scopo Chirurgico» (Жировые трансплантаты в хирургии).

Примерно в то же время Hippolyte Morestin (1869-1919гг), главный хирург военного госпиталя Val-de-Grace в Париже, успешно использовал жировые трансплантаты для улучшения внешности солдат с рубцовыми деформациями лица после огнестрельных ранений.

Накопленный практический опыт в области трансплантации тканей отражен в 2 трактатах, описывающих известные в те времена трансплантаты. В литературе подробно описывался липофилинг с клинической, гистологической и хирургической точки зрения. Книга «Les Greffes Chirurgicales» (Хирургические трансплантаты), написанная Placide Mauclaire (1863-1940), опубликована во Франции в 1922 году. В ней подробно изложена техника аппликации жировых графтов вокруг сухожилий кисти рук и восстановление ее движений после проведения липофилинга. 

Также показано устранение перфорации мочевого пузыря при помощи большого сальника. 2 книга, «The Transplantation of Tissues» («Трансплантация тканей») Harold Neuhof (1884 -1964гг), издана в Соединенных Штатах Америки в 1932 году.

В 20-30х годах ХХ века липофилинг широко используется при лечении гемиатрофий, для закрытия сосцевидного и околоушного свищей, увеличивающей маммопластики и коррекции небно-глоточной недостаточности. Жировые трансплантаты помещали в ретрофарингеальное пространство, корректируя прохождение воздуха в носовых ходах.

В 1926 году Charles C. Miller (1880-1950 гг), знаменитый хирург из Чикаго, первым использовал технику взятия жировой ткани из передней брюшной стенки мощным шприцем с острой иглой для последующего введения в зоны различных дефектов на лице.

Что такое липофилинг Рис. 5 Шприцы, которые использовал Charles C. Miller для инъекций жира

Конечный результат коррекции дефектов мягких тканей путем заполнения собственным жиром был нестойким и малопредсказуемым. Не удавалось обеспечить выживаемость относительно больших объемов трансплантированного жира. Рассасывание жировой ткани также было малопрогнозируемым фактором. Гибель адипоцитов сопровождалась замещением фиброзной тканью и формированием жировых кист. Многие хирурги начали отказываться от проведения процедуры липофилинга.

Lyndon A. Peer (1898-1977гг) был первым исследователем, который стал изучать дальнейшую судьбу пересаженного аутожира. Автор оценивал потерю веса и объема больших и малых трансплантатов в течение первого года после свободной пересадки. В 1950х он пришел к выводу, что жировые трансплантаты теряют за этот срок около 45% своего первоначального веса и объема.

Peer предполагал, что причиной гибели адипоцитов могло явиться частичное механическое разрушение во время изъятия жира. Поэтому автор в своих трудах подчеркивал важность бережного извлечения ткани. Проведенные микроскопические исследования показали, что большую роль в приживлении жира играет ранняя реваскуляризация реципиентной зоны. Выживали в основном те жировые графты, которые соседствовали с кровеносными сосудами и получали достаточное питание от них. Peer утверждал, что для лучшего приживления трансплантата необходимо максимально уменьшать размер жировых графтов.

Что такое липофилингРис. 6 «Трансплантация тканей» Lyndon A. Peer, публикация 1955 г.

Изобретение канюль для липосакции

Канюли для липосакции (в том числе и для забора жировой ткани), которые хорошо известны и активно используются в пластической хирургии, изобретены в начале 80х годов XX века французскими пластическими хирургами Pierre Fournier и Yves-Gerard Illouz. Они впервые показали, что жир можно удалить при помощи специальных тупоконечных канюль с боковыми отверстиями на кончике и использованием вакуума. До этого пластические хирурги для получения и удаления жира использовали кюретки (инструмент для выскабливания, напоминающий острую ложечку), в связи с чем были частые осложнения. 

Для забора жира Pierre Fournier использовал шприцы, в то время как Yves-Gerard Illouz пользовался электроотсосом с умеренным вакуумом. Полученный таким путем жир они вводили в места, требующие коррекции. Несмотря на различные техники забора жира оба хирурга отмечали полное или почти полное рассасывание введенного материала. 

Разочарование, постигшее хирургов, занимавшихся липофилингом, привело к новому витку поиска «наполнителей» другого рода. Началась эра многочисленных авантюрных попыток с использованием таких соединений, как вазелин, парафин, углеводород, животные жиры, силикон и акрил.

Сам термин «липосакция» (от латинского lipos – жир и английского suction - всасывание) появился в те же годы благодаря президенту Американского общества пластических хирургов J.Newman, который использовал его на международных конференциях по пластической хирургии.

И только в середине 80х годов ХХ столетия талантливый англо-саксонский хирург Sydney R. Coleman положил начало стремительному развитию свободной трансплантации собственной жировой ткани, то есть липофилингу.

S. Coleman, хирург с огромным опытом по пересадке жира, придает огромную важность атравматичной технике забора жировой ткани. Это позволяет максимально сохранять жизнеспособные адипоциты. По его мнению, ключ к успеху заключается в следующем:

1. Для забора жира необходимо использование тупоконечной канюли диаметром 17G (около 1,5мм) и 10 мл шприца.

2. Пересаживаемый материал необходимо очищать путем центрифугирования.

3. Минимальное расположение жировых клеток в одном туннеле для максимального контакта с окружающими тканями (жировые капельки укладываются в виде расположенных в ряд бусинок, чтобы каждая жировая клетка получала питание и могла обрастать новыми сосудами).

Coleman ввел термин «липоструктура», подразумевающий максимальное сохранение очищенной донорской жировой ткани и деликатный перенос мелких частиц жира в области, где ему обеспечится удовлетворительное питание. Весь накопленный практический опыт, теоретические выкладки, обзор имеющейся на сегодняшний день литературы по вопросу липофилинга, а также собственную методику и взгляды автор изложил в эпохальном труде «Structural Fat Grafting» (2004г). Это послужило мощным толчком развития липофилинга.

В 1987 году M. Bircoll опубликовал статью по аутотрансплантации жира в грудь. Но к концу 90х годов, после всеобщего распространения имплантатов, методика липофилинга груди была раскритикована врачами Американской Ассоциации Пластической Хирургии, которые высказали сомнения в пригодности собственной жировой ткани для увеличения груди. 

Действительно, жировая ткань, перемещенная из зоны живота, ягодиц или бедер не всегда полноценно приживается на новом месте. Американские врачи тогда предостерегали, что, в случае гибели жировых клеток, в месте инъекции может произойти отложение солей кальция, которое в дальнейшем помешает ранней диагностике рака груди. Не исключено, что такое заключение было сделано под нажимом производителей имплантатов. Или результат имплантации силиконовых протезов просто более выгоден и предсказуем?

Липофилинг в наше время

Сейчас, 20 лет спустя, Американская Ассоциация пластических хирургов пересмотрела результаты этой дискуссии и сочла, что липофилинг как метод увеличения груди достаточно безопасен, хотя и имеет вероятность побочных эффектов. Подкожная жировая ткань - отличный натуральный филлер при строгом соблюдении техники липофилинга и наличия специального инструментария. Его единственный недостаток в том, что часть пересаженного жира бесследно рассасывается в организме, приводя к необходимости повторения процедуры пересадки жира.

Что такое липофилингРис. 7 Первый курс по липофилингу в Марселе в 1998 году

В 1998 году в Марселе, Франция Guy Magalon и Sydney Coleman организовали первый курс по липофилингу. Официально введен термин «липоструктура» и показания к липофилингу в восстановительной, пластической и эстетической хирургии.

Сейчас в мировой практике накоплен большой опыт по липофилингу как лица, так и тела, совершенствуются методики и инструментарий. Количество приверженцев и последователей способа увеличивается с каждым годом. Предложены новаторские методы (R.Khouri, USA) применения специальной системы BRAVA (вакуумная экспансия тканей) для подготовки реципиентной зоны в случаях увеличения груди жиром

Жировая ткань используется для лечения длительно незаживающих посттрадиционных ран и язв, применяется в этапах реконструкции молочных желез, восстановления функции поврежденных голосовых связок (потеря голоса), лечения рубцовых контрактур пальцев (контрактура Дипюитрена) и пр. Ни один современный конгресс не проходит без докладов по липофиллингу (фэтграфтингу), а результаты вызывают восхищение не только у сторонников, но и у ярких скептиков метода. 

Благодаря работам T.Roberts, C.Mendieta, R.Gonsales и др. все большее значение приобретает смысл слова «липоскульптура», «body contouring» - формирование новых контуров тела (увеличения молочных желез, ягодиц, голеней, бедер и др.).

Однако, несмотря на обманчивую простоту, нельзя забывать, что можно испортить репутацию даже самого прогрессивного метода, если не знать тонкости метода, не иметь должного опыта и специального инструментария.

Преимущества пересадки жира

После первых, успешных попыток липофилинга пластические хирурги обратили внимание на улучшение качества кожи с возрастными изменениями или признаками фотостарения. В более поздние сроки после пересадки жира многие доктора отмечали исчезновение патологических изменений, таких как рубцевание, повреждение тканей лучевой терапией и вызванная стероидами атрофия. 

Сейчас уже доказано, что стволовые клетки или клетки - мессенджеры, присутствующие во всех жировых тканях способствуют регенерации тканей путем формирования новых кровеносных сосудов или воздействуют непосредственно на поврежденные или подверженные старению структуры - восстанавливают и омолаживают области проведения липофилинга. 

Поэтому жировая ткань является заложенным природой источником регенерации человеческого тела. Благодаря липофилингу все чаще звучит термин «объемное омоложение».

В последние годы активно развиваются исследования природы внеклеточного матрикса, показавшие, что помимо адипоцитов жировая ткань состоит из нескольких видов клеток: преадипоцитов, эндотелиальных клеток, гладкомышечных клеток, фибробластов и стволовых клеток (adipose-derived stem cells - ADSCs). ADSCs, присутствующие в стромальной фракции липоаспирата, способны дифференцироваться в различные типы тканей: кости, мышцы, хрящи, нервы, кровеносные сосуды и так далее.

Большой вклад в развитие теории и практики липофилинга внес доктор Gino Rigotti. В своих статьях и докладах он демонстрировал не только восстановление изъянов мягких тканей путем липофилинга, но и улучшение текстуры облученных тканей. При этом Rigotti отмечал важную терапевтическую роль в процессах лечения тканей именно за счет стволовых клеток (ADSCs), присутствующих в жировой ткани. Автор привел в пример пациентов, которых не смогли исцелить с помощью обычных методов лечения и продемонстрировал заживление после пересадки их собственного жира.

Открытие стволовых клеток в жировой ткани подтолкнуло исследователей со всего мира к разработке приборов, позволяющих выделять эти клетки из жира во время липосакции. Предполагается, что обогащенная стволовыми клетками, пересаженная жировая ткань позволит не только добиться практически 100% приживления клеток, но и будет способствовать истинному омоложению окружающих тканей. 

В настоящее время такого рода аппараты функционируют практически по всей Европе и в Азиатских странах. Но до сих пор не было проведено рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование, чтобы доказать имеет ли этот процесс преимущество по сравнению со стандартной пересадкой жира.

Будущее липофилинга

Claudio DeLorenzi (2012г) в статье о будущем липофилинга написал: ”Историю фэтграфтинга нельзя рассказать, не задумываясь о судьбе стволовых клеток. Понимание того, как ADSCs взаимодействуют друг с другом и с окружающей средой, является решающим. Пересадка жира является сложной темой, с соображениями, которые противоречат его обманчиво простому виду. 

По мере того как мы больше узнаем о взрослых производных стволовых клеток, активных клеточных медиаторах, гормонах и их взаимодействиях, увеличение наших знаний о фундаментальной биологии этих процессов позволит достичь все лучших результатов.

Хотя никто не может предсказать будущее, я подозреваю, что фэтграфтинг станет играть важную роль в эволюционном развитии пластической хирургии. Так же, как пересадка кожи, кожных лоскутов и свободная пересадка тканей сделали ранее, полное понимание ADSCs станет вести пластическую хирургию вперед . Она по-прежнему будет важной, актуальной, на переднем крае современной медицины”.

Если у Вас еще остались вопросы после прочтения статьи о пересадке жира, звоните и записывайтесь на консультацию к пластическому хирургу по телефонам клиники: 8 (812) 677-69-30 и 8 (921) 99-22-335.

Врачи клиники

Все сотрудники "Абриелль" - профессионалы с подтвержденными квалификацией и опытом работы. На страницах врачей есть информация об их профессиональном пути, пройденном обучении, достижениях. Сертификаты и дипломы служат наглядным подтверждением их неустанного стремления к совершенству. Представители клиники регулярно участвуют в специализированных конгрессах, где делятся обмениваются знаниями, находящими практическое отражение в их деятельности. Ниже представлены врачи, выполняющие конкретную операцию. Знайте, что вы всегда можете на них положиться!

Левицкая Мария ГригорьевнаЛЕВИЦКАЯ МАРИЯ ГРИГОРЬЕВНА - пластический хирург, основатель и Генеральный директор клиники эстетической хирургии «Абриелль». Общий хирургический стаж с 2001 года. Опыт работы в пластической хирургии с 2005 года. Постоянный участник и докладчик конгрессов и симпозиумов в России и за рубежом. Обладатель международных и российских сертификатов по пластической и эстетической хирургии.


Кочнева Илона СергеевнаКОЧНЕВА ИЛОНА СЕРГЕЕВНА. Пластический, челюстно-лицевой хирург, Главный врач клиники эстетической хирургии «Абриелль». Общий хирургический стаж с 2004 года. Опыт работы в пластической хирургии с 2005 года. Обладает большим опытом выполнения хейлопластики (булхорн, VY - пластика губ, корнер-лифт и др.), подтяжки лица (эндоскопический и SMAS-лифтинг), а также липофилинга лица и тела.


Куликов Александр ВикторовичКУЛИКОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ. Пластический, челюстно-лицевой, реконструктивный хирург. Общий хирургический стаж с 1984 года. Опыт работы в челюстно-лицевой, пластической хирургии с 1984 года, в эстетической хирургии с 1991г. Преподаватель кафедры пластической хирургии СЗГМу им. И.И.Мечникова (бывшего ЛенГИДУВ, бывшая СПбМАПО) с 1999г. по настоящее время. Ведущий хирург клиники пластической, челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии, кафедры челюстно-лицевой хирургии им. А.А. Лимберга, СЗГМу им. И.И. Мечникова.


Бейнарович Михаил ДмитриевичБЕЙНАРОВИЧ МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ. Пластический хирург, челюстно-лицевой хирург. Заведующий отделением пластической хирургии клиники "Абриелль". Образование: Тихоокеанский государственный медицинский университет (ТГМУ), СЗГМУ им. И. И. Мечникова (ординатура).


Грецкова Евгения ЕвгеньевнаГРЕЦКОВА ЕВГЕНИЯ ЕВГЕНЬЕВНА - молодой врач, с которым многие из наших клиентов успели познакомиться задолго до личной встречи. Вместе с ведущими хирургами клиники Абриелль (Левицкой Марией Григорьевной и Кочневой Илоной Сергеевной) она не раз появлялась в видео в соцсетях и на Ютубе. Ординатура по специальности "Пластическая хирургия" в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова.


Евлахова Наталья АлексеевнаЕВЛАХОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСЕЕВНА. На счету Натальи Алексеевны - проведение пластических операций по разным направлениям на базе современного оборудования клиники. Квалифицированный специалист, полностью освоившая необходимые навыки, продолжает работать над повышением своего профессионального уровня. Окончила ординатуру по специальности Пластическая хирургия в Первом Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете (ПСПбГМУ).


Усов Семен АлександровичУСОВ СЕМЕН АЛЕКСАНДРОВИЧ. Молодой, но перспективный специалист. Окончил Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И Мечникова". Имеет сертификаты о прохождении дополнительного образования, а также подтвержденный практический опыт как в пластической хирургии, так и в медицине в целом.