Акции

Клиники "Абриелль"

↓ МЕНЮ ↓
info@abriell.ru
8 (800) 505-58-90             (бесплатный звонок)            8 (812) 677-69-30      
8 (921) 99-22-335

Акции

Клиники "Абриелль"

Консультация On-LineЗапись на прием

Анкета пациента


A+ | A-


Анкета (заполняется пациентом перед операцией)АНКЕТА

 

(заполняется пациентом перед операцией)

Просим Вас быть предельно внимательными и откровенными при заполнении данной анкеты, поскольку полная информация о состоянии Вашего здоровья имеет большое значение в выборе оптимального вида анестезии и хирургического вмешательства. Неполная или недостоверная информация может причинить вред Вашему здоровью. 


ФИО_________________________________________________________________________

 

О своем состоянии здоровья сообщаю следующее (подчеркнуть правильный ответ - ДА или НЕТ):

Мой вес

Мой рост

Заболевания сердца и/или сосудов

ДА

НЕТ

Заболевания крови

ДА

НЕТ

Сахарный диабет

ДА

НЕТ

Заболевания щитовидной, паращитовидных, др. желез

ДА

НЕТ

Заболевания легких

ДА

НЕТ

Заболевания кожи

ДА

НЕТ

Постоянно или периодически принимаете лекарственные средства?

ДА

НЕТ

(если «да», то на какие и какие дозы)

 

 

Состоите ли на учете в лечебном учреждении?

ДА

НЕТ

(если «да», то  по поводу какого заболевания)

 

Были ли у Вас продолжительные кровотечения?

ДА

НЕТ

Легко ли у Вас появляются синяки?

ДА

НЕТ

Были или у Вас какие-либо операции или травмы ?

(если «да», то на какие, в каком году и в каком лечебном учреждении)

 

 

 

Было ли переливание крови?

ДА

НЕТ

Переносили ли Вы гепатиты А, В, С?

ДА

НЕТ

Болели ли Вы туберкулезом?

ДА

НЕТ

Аллергические реакции на лекарственные препараты или продукты питания?

ДА 

НЕТ

(если «да», то на какие)

 

Курите ли Вы? Сколько сигарет в день?

 

 

Сколько было родов? Когда?

 

Когда закончилась последняя лактация?

Когда были последние месячные? Длительность Ме цикла?

Если принимаете гормональные противозачаточные, то какие

 

 

 

Подпись

 

Дата заполнения _________________________

 

 

 

Подписаться на новости и акции клиники:

Я подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных
Телефон:

 

В начало

 

О клинике | Наши специалисты | Услуги | Фотогалерея | Карта сайта
Полезная информация | Прейскурант | Отзывы | Партнеры | Мы ВКонтакте | Контакты

 

Клиника эстетической хирургии "Абриелль"

 

8 (800) 505-58-90 (бесплатный звонок), 8 (812) 677-69-30, 8 (921) 99 22 335

info@abriell.ru

Яндекс.Метрика
Рейтинг@Mail.ru


Санкт-Петербург

Васильевский остров, Средний проспект, д. 85, литер У.
(ЖК "Новая история")


Материалы сайта abriell.ru могут быть использованы только с письменного разрешения редакции. Активная гиперссылка www.abriell.ru обязательна.

 

Информация и цены, указанные на сайте, не являются публичной офертой. Информация предназначена для лиц старше 18 лет.

 

© Клиника пластической хирургии в Санкт-Петербурге «Абриелль»





 
^